Layout
 
A A A

Klage over fejl i forbindelse med narkose

Relevante love

Afgørelses type
Anonymiseret afgørelse

Sagsnummer: 9914013
Offentliggørelsesdato: 20. dec 1999
Faggruppe: Læger
Sygeplejersker
Speciale: Anæstesiologi/intensiv
Kirurgi

Resumé  |  Vis afgørelse


En 33-årig kvinde havde fået fjernet galdeblæren ved en kikkertoperation og havde i efterforløbet udviklet betændelse i bughulen. Som følge heraf havde man måttet fjerne galdeblæren og et stykke af tyktarmen, og der var planlagt efterfølgende, daglige skylninger af bughulen.
I dagene forud for den aktuelle skylning den 7. september 1998 fik kvinden ernæring med sondemad, men der havde været en del aspirat (overløb) at suge på sonden. Endvidere havde hun feber og forhøjet blodtryk samt nedsat iltindhold i blodet. Blodprøveundersøgelser indikerede, at kvinden havde en alvorlig, pågående betændelsestilstand.
Ved skylningen af bughulen blev kvinden bedøvet ved anlæggelse af larynxmaske (ansigtsmaske). Under operationen besluttede operatøren at lukke såret, og mavesonden, der var koblet til kontinuerligt, svagt sug, blev derfor lagt ned til 3. stykke af tolvfingertarmen. Under omlægningen af sonden måtte suget kortvarigt frakobles. Operatøren malkede tyndtarmsindholdet op mod mavesækken med henblik på opsugning, men der kom imidlertid kun sparsomt aspirat i sonden og iltmætningen i blodet faldt. Anæstesilægen blev tilkaldt og sugede svælg og luftrør rent, og der blev ventileret med rent ilt. På mistanke om, at der kunne være kommet mavesaft ned i lungerne (aspiration), blev larynxmasken fjernet, og kvinden blev intuberet med en cuffet trachealtube (luftrørstube).
Der blev fortsat blev suget på sonden i tolvfingertarmen, hvorfra der kom tiltagende mængde grønligt aspirat. Kort efter operationens afslutning kom der tarmindhold med indhold af afføring op i mund og svælg, som blev suget. Anæstesisygeplejersken tilkaldte derfor på ny afdelingslægen, der tog den tynde mavesonde op og nedlagde en ny, kraftig sonde, hvorfra der sugedes ca. 500 ml fækulent mave-/tarmindhold op. Kvinden blev lagt i respirator og behandlet med antibiotika og medicin mod faldende blodtryk, hjerterytmeforstyrrelser, vejrtrækningsbesvær og pumpesvigt, men døde den 8. september 1998.

Der blev klaget over, at anæstesilægen og anæstesisygeplejersken ikke intuberede kvinden under narkosen.


Patientklagenævnet fandt, at anæstesilægen på baggrund af kvindens tilstand og den planlagte operation i form af åben skylning burde have intuberet hende ved operationens påbegyndelse.
Det var således nævnets vurdering, at der var høj risiko for aspiration i forbindelse med bedøvelsen og indgrebet som følge af, at kvinden havde kompromitteret mave-tarm funktion, akut og kronisk medtaget almentilstand og nedsat iltmætning i blodet.
Det var derfor nævnets vurdering, at anæstesilægen ved at undlade dette ikke havde levet op til alment accepteret faglig standard.
Videre var det nævnets opfattelse, at det var velindiceret, at operatøren, efter at have orienteret anæstesisygeplejersken, malkede tyndtarmsinholdet tilbage til mavesækken.
Endelig var det nævnets opfattelse, at anæstesisygeplejersken i erkendelse af den yderligere risiko for aspiration, som omlægningen af sonden indebar, burde have tilkaldt anæstesilægen.
Det var derfor nævnets vurdering, at anæstesisygeplejersken ved at undlade dette ikke havde levet op til alment accepteret faglig standard.
Nævnet oplyste, at det ved fuld bedøvelse er fundamentalt at sikre patienten tilstrækkelig, uhindret vejrtrækning under bedøvelsen. Hvis patienten har normal funktion af sin mave-tarm og har fastet forud for bedøvelsen, så at mavesækken kan anses for tom, anvendes ofte en såkaldt larynxmaske til sikring af en fri luftvej.

En larynxmaske består af et rør, der nedføres gennem mund og svælg. I rørets nedre ende er en oppustelig vulst, der slutter omkring indgangen til strube og luftrør. Selvom denne tilslutning er relativt tæt og muliggør indblæsning af luft i lungerne, er den ikke fuldstændigt tætsluttende. Det betyder, at der under bedøvelsen vil kunne ske overløb af eventuelt maveindhold til lungerne. Hertil kommer, at selv om forseglingen er lufttæt, vil spiserørsåbningen i 6-15% af tilfældene uforudsigeligt ligge inden for det område larynxmasken dækker, således at der er direkte forbindelse mellem mavetarmkanalen og luftvejene via spiserøret og strubeåbningen med mulighed for overløb af maveindhold. Denne risiko kan forstærkes ved, at der under kunstig ventilation presses luft ned i mavesækken, således at indholdet her kommer til at stå under tryk. Hvis der er risiko for aspiration, er larynxmasken således ikke et alternativ til endotracheal intubation. Sikkerhedsmæssigt angives det, at larynxmasken indtager en position imellem den almindelige ansigtsmaske og endotracheal intubation, idet den, hvis den er rigtigt placeret, giver større sikkerhed for frie og beskyttede luftveje end ansigtsmasken, men ikke giver så pålidelig en sikring og beskyttelse af luftvejene som den endotracheale tube.

Nævnet oplyste, at aspiration (overløb) af indhold fra mavesækken og/eller fra tolvfinger- og tyndtarmen til luftveje og lunger er en overordentlig alvorlig og farlig komplikation i forbindelse med anæstesi og kirurgi. En række større opgørelser påpeger, at aspiration forårsager en betydelig del af alle anæstesirelaterede dødsfald, og at dødeligheden efter aspiration af maveindhold til luftvejene er høj, afhængig af hvilken type maveindhold, der aspireres (partikulært eller flydende), og hvilken surhedsgrad det har. For de patienter, der overlever, indebærer komplikationen et bredt spektrum af mulige sygdomstilstande strækkende sig fra let kompromitteret vejrtrækning til svær respirationsinsufficiens, der må behandles i respirator på intensivafdeling ofte over meget lang tid. Det er således en frygtet og potentielt livstruende komplikation, som tages meget seriøst af anæstesiologer og anæstesisygeplejersker, og muligheden for at undgå aspiration i forbindelse med et påtænkt indgreb bør derfor indgå som et naturligt led i planlægningen af enhver anæstesi.
Det anbefales derfor i den internationale litteratur, at alle patienter med øget risiko for aspiration bliver intuberet med et rør, der nedlægges i luftvejene (endotracheal intubation) for på den måde at sikre tilstrækkelig og uhindret vejrtrækning under bedøvelsen.

 


 Til top

   
<< Tilbage