Layout
 
A A A

Fejlmedicinering i forbindelse med bedøvelse

Relevante love



Afgørelses type
Anonymiseret afgørelse

Sagsnummer: 0126205
Offentliggørelsesdato: 20. dec 2001
Faggruppe: Læger
Sygeplejersker
Speciale: Anæstesiologi/intensiv
Juridisk tema: Identifikation, mærkning

Resumé  |  Vis afgørelse


En pige på 14 måneder pige blev den 13. januar 2000 indlagt på børneafdelingen på mistanke om lungebetændelse og blev behandlet med antibiotika og luftvejsudvidende medicin. Hun kunne udskrives den 17. januar 2000, men blev genindlagt den 26. januar 2000 på mistanke om bronkitis og lungebetændelse. Røntgenundersøgelse af hendes lunger viste betændelsesinfiltrater samt delvist sammenfald af lungerne. Hun blev behandlet med antibiotika og udskrevet den 8. februar 2000.

Den 21. februar 2000 blev hun indlagt for 3. gang på grund af lungebetændelse. Det blev planlagt, at foretage en CT-scanning af hendes lunger, som udredning for de gentagne lungebetændelser. Overlægen for anæstesien tilså pigen dagen før indgrebet, og fandt at det var forsvarligt at bedøve hende. En sygeplejerske bedøvede hende inden undersøgelsen med bedøvelsesmidlet Brietal i blodåren. Kort tid efter indgiften udviklede pigen hjertestop, og der blev forsøgt genoplivning uden held.

Der blev klaget over, at pigen fik en for høj dosis af bedøvelsesmidlet Brietal.

Der blev endvidere klaget over, at pigen ikke modtog en tilstrækkelig behandling i forbindelse med genoplivningen.


Patientklagenævnet fandt anledning til kritisere sygeplejerskens behandling af pigen i forbindelse med bedøvelsen. Nævnet fandt endvidere på grund af forholdenes karakter grundlag for at indskærpe overfor sygeplejersken, at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet endvidere fandt, at der var begrundet mistanke om, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse ved behand-lingen, besluttede nævnet samtidig at anmode Politi-mesteren om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod syge-ple-jersken for over-trædelse af sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, jf. § 11.


Nævnet lagde ved afgørelsen vægt på, at der blev ordineret 8 mg Brietal til bedøvelse, men da sygeplejersken konstaterede, at pigen havde fået anlagt en venflon, besluttede vedkommende sig for at give bedøvelsen direkte i venen.

Nævnet oplyste i den forbindelse, at der var stor forskel på den dosis sovemedicin, som anvendes, når et barn bedøves ved indsprøjtning i endetarmen og i en blodåre.

Videre lagde nævnet vægt på, at sygeplejersken oplyste, at hun tog kanylen fra Brietal-glasset og trak i to omgange 20 ml saltvand op i sprøjten. Der blev således sprøjtet 40 ml i hætteglasset, hvis indhold herefter var fortyndet med 50 ml saltvand. Herefter var koncentrationen i hætteglasset 10 mg/ml, og glasset var 2/3 fyldt.

Herudover lagde nævnet vægt på, at det af erklæringen fra Retsmedicinsk Institut fremgik, at der i forbindelse med obduktionen blev udtaget prøver, der viste en koncentration af Brietal på 2,8 mg/kg i blodet, 7,5 mg/kg i muskelvævet og 42 mg/kg i levervævet.

Det var nævnets opfattelse, på baggrund af de retskemiske undersøgelser var det mest sandsynligt, at sygeplejersken ved en fejl havde undladt det sidste trin i fortyndingen, således at den Brietal-opløsning, der blev anvendt, var på 10 mg/ml i stedet for l mg/ml. I givet fald havde pigen fået i alt 80 mg Brietal i stedet for 8 mg, hvilket var fuldt foreneligt med den mængde, som blev fundet ved den retslægelige obduktion.

Nævnet fandt endvidere grundlag for at kritisere overlægen på anæstesiafdelingens behandling af pigen. Nævnet fandt på grund af forholdenes karakter grundlag for at indskærpe overfor overlægen, at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde vægt på, at overlægen for anæstesien tilså pigen den 13. februar 2000 med henblik på ordination af anæstesi til CT-scanningen, og anbefalede udsættelse. Overlægen tilså herefter pigen en uge senere og fandt, det var forsvarligt, at bedøve hende.

Nævnet fandt, at det forhold, at CT-scanningen en uge før blev aflyst på grund af lungeproblemer, og at en røntgenundersøgelse den 28. februar 2000 havde vist udbredte fortætningsforandringer i begge lungefelter med bestående af lungesammenfald (atelectase) i højre lunges mellemlap skulle have betinget, at den 1 -årige pige ikke blev tilmeldt som en rutinepatient, som en sygeplejerske alene kunne varetage, men at overlægen burde have deltaget i bedøvelsen.

Endelig fandt nævnet ikke anledning til kritik af sygeplejersken og de læger, der var involveret i behandlingen af pigen i forbindelse med genoplivningen. Nævnet fandt i den forbindelse, at den medikamentelle behandling under genoplivningsforsøget var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet fandt dog, det havde været hensigtsmæssigt, om de 2 overlæger havde kontrolleret blodets iltmætning ved direkte måling af blodet herunder måling af blodets gasser og syre/basestatus (pH) og saltindhold (specielt kalium) under genoplivningsforsøget.

Nævnet lagde vægt på, at det af anæstesi-skemaet fremgik, at da sygeplejersken observerede, at pigen fik langsom puls, og at vejrtrækningen ikke var tilstrækkelig, gav sygeplejersken Atropin intravenøst (gennem blodåren) og begyndte at ventilere på maske. Samtidig bad hun om hjælp fra det øvrige personale fra narkoseafdelingen.

Videre lagde nævnet vægt på, at det af journalen og anæstesiskemaet fremgik, at pigens hjertefrekvens var faldende, og at der blev behandlet med hjertestimulerende midler i form af Adrenalin og Atropin intravenøst gentagne gange. Der blev under hele forløbet givet ekstern hjertemassage og ventileret på maske.

Herudover lagde nævnet vægt på, at overlægen havde oplyst, at der under genoplivningsforsøget kun blev foretaget iltmålinger via saturationsmodul på monitoreringsudstyret.

Det var nævnets opfattelse, at iltmålinger via saturationsmodul kunne give meget upålidelige og unøjagtige resultater hos patienter, som har dårlig blodcirkulation, og at den er uanvendelig til patienter, som får ekstern hjertemassage, hvorfor en direkte måling af blodets iltmætning havde været hensigtsmæssig.


 Til top

   
<< Tilbage