Layout
 
A A A
Her er du: Nyhedsbreve

SELVMORD HOS PSYKIATRISKE PATIENTER

1. mar 1998

NYHEDSBREV NR. 3/98

Patientklagenævnet behandler jævnligt klager over behandlingen af selvmordstruede patienter. Klagerne kan involvere både læger og plejepersonalet og vedrøre sygehusafdelinger såvel som sundhedsvæsenets primærsektor. I praksis ses der imidlertid en overvægt af klager over psykiatriske sygehusafdelinger og speciallæger i psykiatri. Dette afspejler såvel psykiatriens brede kontaktflade til selvmordstruede patienter* som borgernes forventning om, at psykiatrien i udstrakt grad er i stand til at erkende og afværge selvmordsfaren.
   Nedenfor refereres en række afgørelser, som Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har truffet gennem de seneste år, og som vedrører dels den lægelige vurdering af selvmordsfaren, dels patienternes behandling og observation. Der knyttes afslutningsvis nogle bemærkninger til nævnets praksis på området.

Den lægelige vurdering af selvmordsfaren
En 48-årig mand havde gennem hele livet lidt af depressioner og siden 30-års alderen været i antidepressiv medicinbehandling. Gennem de seneste måneder havde han været tiltagende deprimeret med skyldfølelser og selvmordstanker. Ved indlæggelsen på en psykiatrisk afdeling havde patienten svært forsænket stemningsleje, var grædende og forpint af selvbebrejdende paranoide tanker og skyldfølelser. Han havde sygdomsindsigt og erkendte behandlingsbehovet. Der blev ordineret fortsat antidepressiv behandling med Ludiomil samt beroligende medicin og sovemedicin ved behov. Under en lægesamtale den følgende dag om formiddagen fandtes patienten fortsat forpint og med forsænket stemningsleje, men skønnedes ikke selvmordstruet. Omkring klokken 17.00 begik patienten selvmord ved hængning.

Patientklagenævnet fandt ikke grundlag for en kritik af den læge, der havde vurderet patienten tidligere på dagen. Nævnet lagde vægt på, at patienten tidligere havde haft periodiske selvmordstanker, der dog aldrig havde resulteret i selvmordshandlinger. Under samtalen oplyste patienten, at selvmordstankerne atter havde været til stede, men at de ikke havde været konkrete, og der fandtes i øvrigt heller ikke aktuelle tegn på konkrete selvmordsimpulser. Patientens færden på afdelingen var forekommet upåfaldende, idet han foretog sig almindelige gøremål og talte med personalet om neutrale emner.

Behandling af selvmordstruede patienter
En 24-årig mand blev efter et selvmordsforsøg med bil i 1993 bedømt som værende skrøbelig grænsepsykotisk med skizoide træk og selvdestruktive, depressive tendenser. Han blev i det følgende behandlet ambulant med psykiatrisk samtaleterapi og neuroleptika, der havde en vis beroligende effekt uden dog at hindre fortsatte selvmordstanker og konkrete selvmordshandlinger. Efter et år blev han som dagpatient behandlet med både antipsykotisk og antidepressiv medicin. Da den antidepressive medicin ikke havde vist effekt efter seks uger blev den seponeret. Nogle måneder senere begik patienten selvmord, og de efterladte klagede over, at der ikke var givet en tilstrækkelig antidepressiv behandling.

Patientklagenævnet fandt, at behandlingen med antidepressiv medicin blev iværksat og kontrolleret i overensstemmelse med sædvanlig praksis. På grund af den manglende effekt efter seks uger havde det imidlertid været relevant at seponere behandlingen. Nævnet fandt endvidere ikke grundlag for at kritisere, at lægerne ikke fandt indikation for yderligere behandlingsforsøg med antidepressiv medicin. Patientklagenævnet udtalte i den forbindelse, at depressive symptomer ved skizotype sindslidelser ofte ikke er modtagelig for behandling med antidepressiv medicin, således som det er tilfældet ved egentlige depressioner.

Observation af selvmordstruede patienter
En 57-årig mand med familiær disposition for depression havde siden 20-års alderen haft tendens til efterårsdepressioner og havde tidvis været i forebyggende behandling med antidepressiv medicin. Han blev i februar måned af egen læge henvist til psykiatrisk skadestue under diagnosen tungsind med baggrund i stemningssygdom. Det blev oplyst, at patienten var alvorlig deprimeret og ikke kunne behandles med det sædvanlige antidepressivum (Saroten). Ægtefællen havde oplyst om usædvanlige symptomer med forstyrrede planer og selvmordstanker samt blandt andet uro, appetit- og søvnløshed samt tiltagende diffus angst. Ved indlæggelsen var patienten hændervridende urolig, koncentrationssvækket og formålsløst opryddende. Stemningslejet var forsænket og tankerne præget af en overdreven bekymring omkring økonomi og fremtid. Der blev indledt antidepressiv behandling med Noritren og patienten fandtes senere kontaktsøgende og kun lettere depressiv. Han virkede ikke psykotisk og afviste selvmordstanker. En uge efter indlæggelsen gav han imidlertid om morgenen udtryk for håbløshed og mangel på livsmod. Han blev tilset af en 1. reservelæge, der konstaterede en depression med psykotiske selvbebrejdelser og ordinerede Trilafon tabletter, 8 mg, 2 gange dagligt. Terrænfriheden blev inddraget og der blev aftalt en ny samtale senere på dagen. Klokken 10.30 forlod patienten imidlertid afdelingen og begik kort tid senere selvmord ved at springe ud fra 12. etage i et nærliggende højhus.

Patientklagenævnet lagde til grund, at patienten ved indlæggelsen led af en agiteret endogen depression og udtalte, at det erfaringsmæssigt er vanskeligt at vurdere selvmordsrisikoen ved patienter med denne sygdom. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere behandlingen eller 1. reservelægens vurdering. Nævnet fandt imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om 1. reservelægen tillige havde ordineret en skærpet observation af patienten frem til den planlagte samtale midt på dagen. Nævnet lagde herved vægt på, at 1. reservelægen var bekendt med patientens diagnose, og at han denne dag formodede en sindssygelig udvikling af tilstanden.

En 22-årig mand uden psykiatrisk sygehistorie blev klokken 23.00 indlagt på en lukket psykiatrisk afdeling på grund af selvmordstanker. Han havde gennem de seneste måneder nedtrappet et mangeårigt hashmisbrug og isoleret sig i tiltagende grad. Gennem de seneste tre uger var han begyndt at føle sig overvåget og høre konstant kommenterende stemmer, der pressede ham til selvmord. På indlæggelsesdagen havde han opgivet en plan om at drukne sig og i stedet betroet sig til sine forældre, der fulgte ham til indlæggelsen. Ved en samtale denne aften virkede han forpint, anspændt og tydeligt hørelseshallucineret, men faldt i søvn klokken 1.00 efter ordination af 10 mg Cisordinol og 50 mg Lysantin. Den visiterende reservelæge skønnede patienten fortsat selvmordstruet og noterede dette i journalen. Næste morgen var patienten oppe klokken 6.30. Han gav udtryk for at have sovet godt og færdedes upåfaldende på afdelingen. Klokken 9.30 blev han fundet hængt i sit læderbælte på sin enestue.

Patientklagenævnet lagde til grund, at reservelægen mundtligt havde instrueret plejepersonalet om, at patienten skulle observeres som selvmordstruet samt at den vagthavende læge skulle tilkaldes, såfremt patienten ønskede sig udskrevet. Nævnet fandt på denne baggrund ikke grundlag for at kritisere reservelægens handlemåde, der var i overensstemmelse med afdelingens lægefaglige instruks, hvorefter det var vigtigst, at "der gives umiddelbare instruktioner til afdelingspersonalet om eventuelle indskrænkninger i frihed, medicingivning samt særlige nødvendige observationer eller skærmning". Nævnet fandt ikke anledning til at kritisere instruksens udformning. Retslægerådet havde om dette spørgsmål udtalt følgende:
   "Afdelingens instruks […] må efter Retslægerådets vurdering betragtes som tilstrækkelig. Den indebærer, at de vagthavende skal afgive meget detaljeret vejledning til plejepersonalet, hvilket er hensigtsmæssigt. Det havde været ønskeligt, om instruksen havde indeholdt operationelle handlemuligheder, herunder muligheden for at ordinere fast vagt, bl.a. til suicidalfarlige patienter. Rådet kan imidlertid tilslutte sig [overlægens standpunkt] om, at meget detaljerede instrukser ikke nødvendigvis giver det bedste grundlag for udøvelse af god observation og behandling."
   Patientklagenævnet kritiserede heller ikke, at patienten ikke havde fået frataget sit læderbælte. Nævnet udtalte:
   "Det er Patientklagenævnets opfattelse, at selvmordstruede patienter, der indlægges på en lukket psykiatrisk afdeling, bør visiteres for farlige genstande så som lommeknive, våben, medicin og gifte. Patienterne skal derimod ikke nødvendigvis fratages almindelige brugsgenstande, selv om disse eventuelt kan misbruges til et selvmordsforsøg, eksempelvis læderbælter, seler, slipse, tasker og snørebånd.
   Baggrunden herfor er, at der på enhver almindelig psykiatrisk afdeling vil være adgang til nødtørftige stranguleringsmidler, eksempelvis tøj, gardiner, lagener og lignende. Et forsøg på at afværge selvmordsfare ved en fuldstændig fjernelse af alle potentielle stranguleringsmidler ville medføre forhold, der som oftest ikke ville være forenelig med patienters velfærd og trivsel, og som næppe ville blive accepteret af frivilligt indlagte patienter. Dertil kommer, at sådanne foranstaltninger kan forstærke selvmordsimpulser hos psykotiske patienter."
   I en lignende sag fandt Patientklagenævnet ikke grundlag for at kritisere, at en psykiatrisk afdeling fulgte den praksis, hvorefter rygere havde lov til at besidde lightere og tændstikker, medmindre der forelå konkret mistanke om, at besiddelse af ild anvendes provokerende eller farligt.

Bemærkninger
Selvmord i forbindelse med et psykiatrisk behandlingsforløb rejser både for de efterladte og for sundhedspersonalet pinefulde spørgsmål om, hvad der kunne være gjort for at ændre forløbet. Set i bakspejlet vil det ofte være en lille sag at påpege faresignaler og handlingsmulighederne. Klagesager bedømmes imidlertid ex ante, det vil sige: set med datidens øjne. En efterfølgende bedømmelse kan desuden være vanskelig, fordi det lægelige skøn over selvmordsfaren i særlig grad er baseret på et umiddelbart helhedsindtryk.
   Patientklagenævnets afgørelser er konkret begrundede. De tendere imidlertid til samme grundsyn, som Retslægerådet har udtrykt i sine bemærkninger til en af sagerne, nemlig "[…] at vurderingen af selvmordsfare er en meget vanskelig opgave, hvor selv erfarne læger og sygeplejersker lejlighedsvis vil kunne foretage fejlskøn." Ofte må det påregnes, at der inden for kort tid kan indtræde uforudsigelige ændringer i patientens tilstand. Disse forhold betyder, at selvmordsfare sjældent, om nogensinde, kan udelukkes helt.
   Patientklagenævnet lægger ved sine vurderinger desuden vægt på forhold, der kan tale imod indgribende foranstaltninger. Som eksempler kan nævnes hensynet til behandlingsalliancen mellem læge og patient samt det forvaltningsretlige krav om proportionalitet og anvendelse af det mindste middel ved indgreb i patientens frihedssfære.
   Nævnet udviser således opmærksomhed over for hensigtsmæssigheden i arbejdsgangens tilrettelæggelse på de psykiatriske afdelinger, hvorimod en alvorlig kritik af det konkrete lægelige skøn over selvmordsfaren synes at være undtagelsen.


 Til top

   
<< Tilbage