Layout
 
A A A
Her er du: Nyhedsbreve

KLAGER OG INDBERETNINGER VEDRØRENDE

13. nov 2002

NYHEDSBREV NR. 6/02

Patientklagenævnet har i år 2000 og 2001 truffet afgørelser vedrørende identifikation og mærkning, herunder 39 sager vedrørende fejlmedicinering.

Det fremgår af sagerne, at nævnet ofte vurderer fejlmedicinering som grovere forsømmelse, og det er nævnets praksis at oversende sagen til anklagemyndigheden med anmodning om, at tiltalerejsning overvejes. Der kan dog være formildende omstændigheder i den konkrete sag, der gør, at fejlen alene vurderes som manglende omhu og samvittighedsfuldhed, og samtidigt kan det indskærpes overfor sundhedspersonen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

I det følgende refereres sager, som illustrerer nævnets praksis vedrørende identifikation af præparat, administrationsmåde og præparatdosis. I Nyt fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævn nr. 7/02 refereres sager, som illustrerer nævnets praksis vedr. administrationstidspunkt, sikring af ordinationens rigtighed og udførelse af ordinationen.

Identifikation af præparat
Det fremgår af Sundhedsstyrelsens: Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Maj 1998, at sundhedspersonen skal sikre sig, at vedkommende giver det rigtige præparat, herunder identificere præparatet ved at læse på etiketten. Ved ordination og udmåling skal lægemidlet altid identificeres direkte ved navn, betegnelse, lægemiddelform samt styrke/koncentration. Ved injektion af et præparat bør der foretages kontrol af det ampulhætteglas, hvorfra præparatet er udtrukket, herunder koncentrationsangivelse og mængde.

Forveksling af Pethidin og Xylocain (0122615A)
En 27-årig mand henvendte sig til egen læge på grund af rygsmerter. Lægen fandt ved undersøgelsen, at smerterne stammede fra et af brysthvirvelsøjlens små styrende led og ordinerede behandling med lokalbedøvelse, 4 ml 1 % Xylocain. Lægen indsprøjtede i stedet for 4 ml Pethidin (stærkere smertestillende medicin). Patienten blev herefter dårlig og sløv, hvorefter lægen opdagede fejlen og indlagde patienten akut.

Der bler klaget over, at lægen indsprøjtede 4 ml Pethidin i stedet for 4 ml Xylocain.


Nævnet fandt, at lægen havde overtrådt lægelovens § 6, idet han ikke sikrede sig, at det var det rette præparat, han indsprøjtede, og nævnet indskærpede lægen at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet lagde vægt på, at lægen efter at have konstateret fejlmedicineringen gjorde det fornødne, idet han foranledigede, at patienten blev indlagt, samt kontrollerede puls, blodtryk og vejrtrækning undervejs.

Forveksling af adrenalin og lidokain (0125905B)
Den 12. marts 2001 mødte en 60-årig mand til operation for grå stær på øjenambulatoriet på et sygehus. Forinden operationen optrak og blandede sygeplejersken lokalbedøvelse og skyllevæske til 6 planlagte øjenoperationer den dag. I sprøjterne med lokalbedøvelse skulle der ifølge instruksen have været 5 ml lidokain uden adrenalin, men tilsat enzymet hylase ?Dessau?. Skyllevæsken skulle ifølge den administrerende overlæge indeholde 3 mg adrenalin pr. 500 ml. Det fremgår ikke af sagens akter, hvorvidt de enkelte injektionssprøjter var mærket med indholdets art og patienternes data. Efter indgivelse af en sprøjte blev patienten dårlig og fik symptomer på blodprop i hjertet og blev overflyttet til hjertemedicinsk afdeling. Det blev senere bekræftet, at patienten fik en blodprop i hjertet.

Sundhedsstyrelsen indberettede sygeplejerskens behandling af patienten til Patientklagenævnet.

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejersken havde overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, og indskærpede overfor sygeplejersken at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet fandt desuden, at der var begrundet mistanke om, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af patienten, og nævnet besluttede samtidig at anmode Politimesteren om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejersken for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.

Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af sygeplejerskens udtalelse til sagen, at hun højest sandsynligt forvekslede et hætteglas lidokain med et hætteglas adrenalin. Nævnet lagde endvidere vægt på, at sygeplejersken ikke overholdt de almindelige principper for medicinhåndtering, idet der havde været flere medikamenter fremme på en gang.

Nævnet lagde endelig vægt på, at sygeplejersken, efter at patienten og den efterfølgende patient blev dårlige, konfererede med en overlæge vedrørende sprøjternes indhold. Alle de blandede sprøjter blev destrueret, og der blev lavet nye lidokain/hylase blandinger. Det fremgår ligeledes af sygeplejerskens udtalelse til sagen, at hun den 13. marts 2001 kontaktede overlægen for at fortælle om mistanken om forvekslingen.

Anklagemyndigheden har ved redaktionens afslutning ikke truffet beslutning vedr. tiltalerejsning.

Denne sag illustrerer, at det er nævnets opfattelse, at det kan anses som en formildende omstændighed, at sundhedspersonen efterfølgende gør det fornødne ved at kontakte en læge. I ovennævnte sag var der dog også den skærpende omstændighed, at der var tale om medicinering med et potent præparat. Nævnet lagde endvidere vægt på, at den efterfølgende patient ligeledes modtog forkert medicin. Samlet vurderede nævnet, at der var tale om begrundet mistanke om grovere forsømmelse.

Administrationsmåde
Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersonen bør sikre sig, som et afgørende led i den kontrol, som skal udføres ved en medicinering, at præparatet gives på den rigtige administrationsmåde såsom tabletform, injektion i musklen eller intravenøs indgift m.m.

Indgift af kaliummikstur intravenøst, der var beregnet til indgift gennem munden (0020006A)
En 86-årig kvinde var indlagt på medicinsk afdeling på grund af væskemangel. Under indlæggelsen blev det konstateret, at patientens serumværdi for kalium var for lav, og da patienten ikke var i stand til at indtage medicin gennem munden, ordinerede en afdelingslæge mundtligt 15 ml Kalium tilsat 1 liter sukker til indgift i blodårerne. En sygeplejerske tilsatte imidlertid ved en fejl 15 ml Kaliummixtur fra en 1 liters flaske, beregnet til indgift gennem munden.

Sundhedsstyrelsen indberettede sygeplejerskens fejlmedicinering af patienten til Patientklagenævnet.

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejersken havde overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 og indskærpede overfor sygeplejersken at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet fandt desuden, at der var begrundet mistanke om, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af patienten, og nævnet besluttede samtidig at anmode Politimesteren om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejersken for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.

Patientklagenævnet lagde vægt på, at sygeplejersken fejlagtigt tilsatte 15 ml Kaliummikstur til patientens drop. Nævnet lagde herunder vægt på, at Kaliummikstur til indgift gennem munden forefindes i l liters flasker og Kalium til indgift i drop forefindes i små ampuller, således at det ikke skulle være muligt at tage fejl. Nævnet kunne i øvrigt oplyse, at der ved indgift af Kalium i blodårene altid skal udvises stor omhu, blandt andet fordi hurtig indgift medfører risiko for bivirkninger fra hjertet.

Nævnet lagde yderligere vægt på, at fejlmedicineringen blev erkendt, da sygeplejersken ved aftenrapporten orienterede aftenvagterne om, at hun havde tilsat Kaliummikstur til den intravenøse væske, således at den var blevet uklar. Hun undlod på dette tidspunkt selvstændigt at tilse patienten, ligesom hun ej heller efterfølgende drøftede hændelsen igennem med lægen. Nævnet fandt således, at sygeplejersken samme dag i sygeplejekardex burde have redegjort for, hvorledes hændelsen var foregået. Nævnet fandt, at sygeplejersken burde have frasagt sig at varetage medicineringen af patienten eller have opsøgt yderligere viden, hvis hun fandt ordinationen uklar, forkert eller skadelig.

Sagen blev afsluttet ved, at sygeplejersken vedtog en bøde på 2.000 kr.

Præparatdosis
Det fremgår af nævnets praksis, at sundhedspersonen i tvivlstilfælde bør kontrollere, om den angivne dosis på præparatet og på medicinordinationsskemaet er i overensstemmelse med den angivne ordination i journalen. Sundhedspersonen bør endvidere kontrollere, at medicinen indgives i den rette dosis, og sundhedspersonen bør være omhyggelig ved udregningen af den ordinerede dosis.



Fejlagtig omregning af bedøvelsesmiddel (0126205A)
Den 21. februar 2000 blev en pige på 14 måneder indlagt for 3. gang på grund af lungebetændelse. Det blev planlagt at foretage en CT-scanning af hendes lunger, som udredning for de gentagne lungebetændelser. Overlægen for anæstesien tilså pigen dagen før indgrebet, og fandt, at det var forsvarligt at bedøve hende. En sygeplejerske bedøvede hende inden undersøgelsen med bedøvelsesmidlet Brietal i blodåren. Kort tid efter indgiften udviklede pigen hjertestop, og der blev forsøgt genoplivning uden held.

Der blev klaget over, at pigen fik en for høj dosis af bedøvelsesmidlet Brietal.

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejersken havde overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, og indskærpede overfor sygeplejersken at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet fandt desuden, at der var begrundet mistanke om, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen og besluttede derfor samtidig at anmode Politimesteren om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejersken for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.

Nævnet lagde ved afgørelsen vægt på, at der blev ordineret 8 mg Brietal til bedøvelse, men da sygeplejersken konstaterede, at pigen havde fået anlagt en venflon, besluttede vedkommende sig for at give bedøvelsen direkte i venen. Nævnet oplyste i den forbindelse, at der var stor forskel på den dosis medicin, som anvendes, når et barn bedøves ved indsprøjtning i endetarmen og i en blodåre.

Videre lagde nævnet vægt på, at sygeplejersken oplyste, at hun tog kanylen fra Brietal-glasset og i to omgange trak 20 ml saltvand op i sprøjten. Der blev således sprøjtet 40 ml i hætteglasset, hvis indhold herefter var fortyndet med 50 ml saltvand. Herefter var koncentrationen i hætteglasset 10 mg/ml, og glasset var 2/3 fyldt.

Herudover lagde nævnet vægt på, at det af erklæringen fra Retsmedicinsk Institut fremgik, at der i forbindelse med obduktionen blev udtaget prøver, der viste en koncentration af Brietal på 2,8 mg/kg i blodet, 7,5 mg/kg i muskelvævet og 42 mg/kg i levervævet.

Det var nævnets opfattelse på baggrund af de retskemiske undersøgelser, at det var mest sandsynligt, at sygeplejersken ved en fejl havde undladt det sidste trin i fortyndingen, således at den Brietal-opløsning, der blev anvendt, var på 10 mg/ml i stedet for l mg/ml. I givet fald havde pigen fået i alt 80 mg Brietal i stedet for 8 mg, hvilket var fuldt foreneligt med den mængde, som blev fundet ved den retslægelige obduktion.

Sagen blev afsluttet ved, at sygeplejersken vedtog en bøde på 2.000 kr.


Yderligere oplysninger kan fås hos en fuldmægtig Berit Schwartz på telefonnummer 33 38 95 00.


 Til top

   
<< Tilbage