Layout
 
A A A
Her er du: Nyhedsbreve

KLAGER OVER LÆGER I FORBINDELSE MED TVANGSANVENDELSE I PSYKIATRIEN

1. jul 1999

NYHEDSBREV NR. 7/99

Patientklagenævnet modtager undertiden klager over en lægelig vurdering i forbindelse med tvangsanvendelse efter psykiatrilovens regler. Klagen kan især være rettet mod en praktiserende læges vurdering af, hvorvidt en patient opfylder betingelserne for en tvangsindlæggelse, eller mod de læger på en psykiatrisk afdeling, der vurderer patienten i forbindelse med beslutning om tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse eller anden tvangsanvendelse i psykiatrien.
   Ved modtagelsen af en sådan klage vil nævnet sikre sig, at klageren er opmærksom på de særlige klagemuligheder, der findes på psykiatrilovens område. Såfremt klageren imidlertid bevidst klager over lægens sundhedsfaglige bedømmelse i situationen, vil nævnet foretage en vurdering af, om lægen har udvist omhu og samvittighedsfuldhed ved udøvelsen af sin lægegerning, jf. lægelovens § 6.
  I det følgende refereres to nyere afgørelser, hvor nævnet har taget stilling til klager over henholdsvis en praktiserende læges og en overlæges bedømmelse af patientens tilstand i forbindelse med en beslutning om tvangsanvendelse.

Klage over en praktiserende læges vurdering i forbindelse med tvangsindlæggelse

En 23-årig kvinde fra Mellemøsten havde boet i Danmark i to år og var gift med en herboende landsmand. Der forelå modstridende oplysninger om kvindens sygehistorie. Ifølge ægtefællen havde kvinden engang efter en fyring været i ambulant behandling i sit hjemland under diagnosen psykose. Behandlingen omfattede efter denne oplysning både en medicinsk behandling med psykofarmaka og fire behandlinger med elektrosimulation. Ifølge kvindens eget udsagn havde hun aldrig haft psykiske problemer i hjemlandet.
   En dag ringede manden til familiens praktiserende læge og udtrykte bekymring for sin kones psykiske helbred. Under et sygebesøg talte lægen i ca. ½ time med kvinden, som bekræftede, at hun havde haft det psykisk dårligt gennem de senere måneder. Hun følte sig forfulgt i sprogskolen, idet hun mente, at de øvrige elever med deres hænder sendte hemmelige og skadelige fagter til hende, lige som hun mente, at hendes ægtefælle sendte lignende skadelige fagter til parrets knap ét år gamle søn. Kvinden oplyste desuden, at hun følte sig ulykkelig og deprimeret og ikke orkede de praktiske ting i hjemmet, som manden derfor måtte tage sig af.
   Lægen skønnede, at kvindens stemningsleje var klart forsænket og bemærkede en monoton stemmeføring og en tom stirren ud i luften. Lægen skønnede på baggrund af sin undersøgelse, at kvinden led af en behandlingskrævende psykisk sygdom, såsom en depression eller begyndende skizofreni. Han foreslog ambulant behandling hos en psykiater, hvilket kvinden imidlertid ikke var interesseret i. Hun var derimod indforstået med ordinationen af et antidepressiv middel (Fondur).
   Under et senere besøg i lægekonsultationen samt ved flere telefonopkald fortalte manden ca. to måneder senere til lægen, at medicinen havde bedret hustruens tilstand forbigående. Hun var imidlertid efterfølgende blevet dårligere og truede ham nu dagligt på livet, lige som hustruen mente, at manden sendte skadelige fagter til parrets søn. Manden var bekymret for sønnens tarv, idet drengen eksempelvis havde fået lov til at lege med glasskår og derved skåret sig i hænder og fødder. Drengen havde endvidere flere gange været efterladt alene i hjemmet, hvilket ved én lejlighed havde haft til følge, at der måtte tilkaldes en låsesmed for at få adgang til det skrigende barn. Den sidste oplysning fik lægen bekræftet under en opringning til låsesmeden.
   På denne baggrund ringede lægen efterfølgende til politiet og til en psykiatrisk afdeling med henblik på at forberede en tvangsindlæggelse af kvinden. Sammen med fem falckreddere henholdsvis politifolk mødtes lægen således med ægtefællen på familiens bopæl.
   Ved kvindens hjemkomst oplyste lægen om baggrunden for besøget, navnlig at hun skulle indlægges til nærmere undersøgelse og behandling, idet hun fandtes psykisk syg samt til fare for sin mand og sin søn. Kvinden mente sig ikke psykisk syg og ønskede ikke indlæggelse. Lægen foranledigede imidlertid ved udfærdigelse af en lægeerklæring, at kvinden denne dag blev tvangsindlagt på fareindikation på grund af mistanke om en paranoid psykose eller muligvis skizofreni. Mistanken kunne senere ikke bekræftes, og Sundhedsstyrelsen indberettede sagen til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.

Nævnet fandt, at lægen havde overtrådt lægelovens § 6, stk. 1, fordi han ikke havde udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med tvangsindlæggelsen, og nævnet indskærpede for lægen, at han skulle udvise større omhu i sit fremtidige virke.
   Nævnet lagde vægt på, at lægen ved sin bedømmelse af kvindens tilstand undlod en egentlig psykisk undersøgelse. Han konstaterede således ikke aktuelle psykiske symptomer, der kunne støtte den skriftlige erklæring til politiet, hvori lægen havde anført, at kvinden aktuelt var sindssyg eller befandt sig i en tilstand, der ganske måtte ligestilles hermed.
   Nævnet lagde endvidere vægt på, at lægens foreløbige diagnose blev støttet på oplysninger, der dels var indhentet i forbindelse med en undersøgelse 2 måneder tidligere, dels beroede på ubekræftede oplysninger fra ægtefællen. Lægen var bekendt med ikke uvæsentlige uoverensstemmelser mellem ægtefællerne, herunder at kvinden overvejede at flytte hjemmefra sammen med parrets søn. Nævnet fandt, at det på denne baggrund havde været særligt relevant at søge ægtefællens oplysninger bekræftet fra anden side, inden de blev lagt til grund for en bedømmelse af kvindens tilstand.

Lægens bedømmelse af tvangsindgrebets udstrækning
En 32-årig kvinde, hvis sygehistorie omfattede mangeårig psykisk sygdom samt misbrug af hash og rygeheroin, havde blandt andet fået diagnosticeret paranoid skizofreni. Hendes sygdomsfaser havde været præget af svære psykotiske symptomer, aggressivitet, udadreagerende adfærd og selvdestruktive handlinger. Sygdommen blev til tider forværret af narkotikamisbrug og abstinenssymptomer. Under tidligere indlæggelser havde kvinden udstedt voldsomme trusler mod personalet og deres pårørende, foretaget ildspåsættelse samt forsøgt at strangulere sig og sætte ild på sig selv.
   Under en ambulant samtale med en socialrådgiver truede kvinden med en kniv, og nogle dage senere blev hun på rettens foranledning tilbageført til en psykiatrisk afdeling, idet hun fortsat var undergivet en behandlingsdom for brandstiftelse og trusler mod tjenestemænd i funktion.
   Efter en rolig første uge fremsatte kvinden nedsættende udtalelser og trusler mod en læge, og cirka to uger efter indlæggelsen sniffede hun store mængder amfetamin. Hun kunne ikke sove om natten og var den følgende dag omkringfarende, rastløs, højtråbende og tiltagende truende. Hun blev tvangsfikseret med bælte og en fodrem i to døgn.
   To uger senere blev patienten opfordret til at holde sig på sin stue med døren lukket, idet hun vedvarende søgte at motivere medpatienter til aktioner mod personalet. For at forhindre kontakt med de øvrige patienter blev der etableret et alarmanlæg ved stuedøren, som kvinden dog saboterede ved at klippe ledningen over, og der blev etableret fast vagt i stedet. Efter at have holdt sig i ro på sin stue i tre døgn, fremsatte kvinden atter trusler. På baggrund af disse trusler og vanskeligheden med at skærme patienten, blev hun på ny tvangsfikseret, og fikseringen blev opretholdt i flere uger.
   Under en administrativ klagesag fik kvinden i to instanser medhold i, at psykiatrilovens betingelser ikke havde været opfyldt ved iværksættelsen af de to tvangsfikseringer. Hun klagede herefter til Patientklagenævnet over overlægens lægefaglige vurdering i forbindelse med iværksættelse og opretholdelse af de to tvangsfikseringer.

Nævnet fandt, at overlægen ikke havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin vurdering af, hvorvidt patientens tilstand kunne begrunde en tvangsfiksering.
   Nævnet lagde vægt på, at patienten i forbindelse med den første tvangsfiksering blev vurderet af en overlæge, som fandt hende påvirket af amfetamin, omkringfarende, rastløs, urolig og højtråbende. Patienten fremsatte vedvarende trusler, og det havde ikke været muligt at tale hende til ro eller korrigere hendes adfærd. Nævnet lagde endvidere vægt på patientens tilstand ved lægelige tilsyn efter henholdsvis et og to døgn, hvorefter bæltefikseringen blev løsnet.
   I forbindelse med den anden tvangsfiksering lagde nævnet vægt på, at patienten var blevet fundet massivt truende. Efter et døgn havde overlægen en indgående samtale med patienten og konstaterede blandt andet stærkt svingende adfærd, tidvis springende tankegang med kaotisk bizarre forestillinger og storhedsideer. Patienten virkede selvhenførende, paranoid tolkende og undertiden præget af vrangforestillinger. Overlægen skønnede på denne baggrund, at der var grundlag for at opretholde tvangsfikseringen, og at tilstanden var af en sådan karakter, at en længerevarende fikseringsperiode måtte påregnes. Der blev opstillet en behandlingsplan, som omfattede en antipsykotisk behandling med neuroleptika, og som bl.a. skulle begrænse fiksingsperioden til et minimum. Behandlingsplanen blev senere iværksat ved tvang. Nævnet lagde endvidere vægt på, at patienten i den følgende tid regelmæssigt blev tilset af en læge, samt at journalen jævnligt beskrev hende som fortsat urolig, vred og udadreagerende.
   Nævnet fandt herefter på grundlag af journalen og sagens øvrige oplysninger ikke grundlag for at kritisere lægernes vurderinger af kvindens tilstand, idet vurderingerne efter omfang, hyppighed og regelmæssighed måtte anses som egnede til at sikre, at fikseringen ikke blev anvendt i videre omfang end nødvendigt.
   Nævnet fandt endvidere ikke grundlag for at kritisere, at lægerne på baggrund af deres undersøgelser skønnede, at patientens tilstand var af en sådan karakter, at en tvangsfiksering var nødvendigt for at afværge, at hun udsatte sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred, eller groft forulempede medpatienter. Overlægens tilsyn med tvangsanvendelsens omfang gav herefter ikke giver anledning til kritik.
   Vedrørende klagerens henvisning til den tidligere konstaterede overtrædelse af psykiatrilovens regler bemærkede nævnet, at en overlæges vurdering af, hvorvidt psykiatrilovens betingelser for tvangsanvendelse er opfyldt, beroede på et lægefagligt skøn. Såfremt en efterfølgende prøvelse af sygehusmyndighedens beslutning om tvangsanvendelse måtte vise, at beslutningen ikke var i overensstemmelse med psykiatrilovens regler, var dette ikke i sig selv ensbetydende med, at overlægen har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved udøvelsen af sit skøn.
   Nævnet udtalte, at der stilles skærpede krav til intensiteten af det lægefaglige tilsyn med tvangsfikserede patienter, og at det i alle tilfælde må bero på en individuel og konkret vurdering, i hvilket omfang og med hvilke intervaller en tvangsfikseret patient skal tilses af lægen.
   I den konkrete sag fandt nævnet, at overlægens bedømmelse af, hvorvidt patientens tilstand gav grundlag for en tvangsfiksering efter psykiatrilovens regler, lå inden for rammerne af en forsvarlig lægelig skønsudøvelse.

Konklusion
Nævnets praksis hviler på den opfattelse, at psykiatrilovens klageregler ikke afskærer patienternes mulighed for at klage til Patientklagenævnet efter centralstyrelseslovens § 12, stk. 1, jf. stk. 2. Nævnet tager således selvstændigt stilling til, om den lægelige vurdering af patienter i forbindelse med anvendelse af tvang i psykiatrien bliver foretaget med omhu og samvittighedsfuldhed.
   Selv hvor det konkret må lægges til grund, at den egentlige tvangsbeslutning ikke er i overensstemmelse med psykiatrilovens regler, kan den underliggende vurdering af patientens tilstand ligge inden for rammerne af et forsvarligt fagligt skøn. Derimod kan mangler ved selve undersøgelsen eller en herpå baserende sundhedsfaglig bedømmelse af patientens tilstand resultere i, at nævnet udtaler en kritik.


Yderligere oplysninger kan fås hos fuldmægtig Stefan Krehbiel, tlf. 33 38 95 00.


 Til top

   
<< Tilbage