Layout
 
A A A
Her er du: Nyhedsbreve

KLAGE OVER BEHANDLING AF KVINDE, SOM AFVISTE BLODTRANSFUSION EFTER FØDSEL MED KRAFTIG BLØDNING

1. apr 1999

NYHEDSBREV NR. 4/99

En 24-årig kvinde, som var Jehovas Vidne, var gravid. Hun havde i løbet af graviditeten haft smerter i underlivet og blev fulgt i graviditeten af en overlæge på en gynækologisk-obstetrisk afdeling. I journalen lå en underskrevet erklæring om, at hun på grund af sin tro ikke ønskede at modtage transfusion af blod eller blodkomponenter.
   Kvinden blev indlagt på sygehusets fødegang i 40. graviditetsuge med spontane veer og fik anlagt rygmarvsbedøvelse til smertelindring. Fødslen skred planmæssigt frem bortset fra, at det flere gange var vanskeligt at gennemføre en underlivsundersøgelse. Hun fødte spontant en levende pige kl. 20.45. Efter fødsel af moderkagen kl. 20.50 bemærkede jordemoderen rigelig blødning fra skeden, men kvinden modsatte sig en underlivsundersøgelse, som skulle afklare årsagen til blødningen. Jordemoderen kontaktede herefter en afdelingslæge på gynækologisk-obstetrisk afdeling, som kom til stede. Afdelingslægen var opmærksom på, at kvinden led af svær skedekrampe og ordinerede derfor undersøgelse og syning af eventuelle læsioner i fuld bedøvelse. Herefter blev en læge fra sygehusets anæstesiafdeling tilkaldt.
   Anæstesilægen kom til stede og brugte ganske lang tid på at forklare kvinden, at hun var i en potentielt livstruende tilstand. Han forklarede videre, at hun ikke ville blive fuldt bedøvet umiddelbart, da hun allerede var epiduralbedøvet. Denne bedøvelse var tilstrækkelig og den normale bedøvelse til det indgreb, der skulle foretages. Han supplerede herefter den epidurale bedøvelse.
   Da den supplerende bedøvelse var anlagt, kunne jordemoderen undersøge kvindens skede. Undersøgelsen viste, at der var to store rifter op i begge sider af skeden. Det var svært at overskue rifterne, hvorfor jordemoderen anlagde tryk over blødningen og tilkaldte en 1. reservelæge fra gynækologisk-obstetrisk afdeling. 1.reservelægen ankom til fødestuen kl. 21.55 umiddelbart efter tilkald. Han kendte ikke kvinden i forvejen, men blev af jordemoderen orienteret om, at hun havde svær skedekrampe, som havde umuliggjort en inspektion af rifter i skeden. Det var derfor nødvendigt at afvente effekten af epidural bedøvelsen. Blødningen var på dette tidspunkt skønsmæssigt omkring 1 liter. Anæstesilægen var fortsat tilstede med henblik på væsketerapi og optimering af epiduralblokaden. Kvinden var trods denne bedøvelse ikke fuldt afslappet, og undersøgelsen og syningen af rifterne var vanskeliggjort af hendes udtalte afværgereaktioner.
   Efter syning af rifterne var der fortsat kraftig sivende blødning, som dog kunne standses ved tryk. 1.reservelægen tilkaldte derfor afdelingslægen på gynækologisk-obstetrisk afdeling. Blødningen var da skønsmæssigt 1½ liter. Afdelingslægen ankom til stuen kl. 22.25 og forsøgte at sy rifterne. Det blødte kraftigt, og det var ikke muligt at få oversigt. Blødningen blev da skønnet til 2 liter. Med servietter i skeden var det muligt ved tryk med fingrene at opnå standsning af blødningen, men så snart man lettede trykket, var der igen kraftig blødning. Det blev derfor skønnet nødvendigt, at kvinden blev fuldt bedøvet for nærmere undersøgelse. En afdelingslæge fra anæstesiafdelingen blev herefter tilkaldt kl. 22.45 af den tilstedeværende anæstesilæge. Blodtabet var da skønnet til 2½ liter. Afdelingslægen ankom og talte med kvinden og hendes ægtefælle. De fastholdt deres beslutning om ikke at ville modtage blod, selvom konsekvensen kunne være, at kvinden døde.
   Afdelingslægen fra gynækologisk-obstetrisk afdeling kontaktede kl. 22.50 telefonisk en overlæge på gynækologisk-obstetrisk afdeling, som anbefalede, at forholdene blev vurderet under fuld bedøvelse. Afdelingslægen blev kl. 22.55 kaldt til en hasteoperation på en anden patient, hvorfor overlægen igen blev kontaktet og tilkaldt. Overlægen kom tilstede kl. 23.25.
   Kl. 23.00 tilkaldte afdelingslægen på anæstesiafdelingen en overlæge fra anæstesiafdelingen, som kom til stede ca. 20 minutter efter. Overlægen besluttede, at kvinden på grund af den kritiske tilstand skulle køres på operationsgangen. Hun blev flyttet, mens der blev foretaget kompression med servietter i skeden og kompression af hovedpulsåren. Hun blev herefter fuldbedøvet og undersøgt af overlægen fra gynækologisk-obstetrisk afdeling, som fandt kraftig blødning fra livmoderen. Da kvinden havde fastholdt beslutningen om ikke at ville modtage blodprodukter, fandt overlægen det nødvendigt med akut fjernelse af livmoderen. Der var efter fjernelse af livmoderen fortsat nogen siven fra skeden, men blødningen minimeredes dog efter udtalt kompression med store servietter. Det samlede blodtab blev da skønnet til 3½-4 liter. 1. reservelægen fra gynækologisk-obstetrisk afdeling oplyste kvindens ægtefælle og plejefar om, at hendes tilstand var kritisk, og at hun kunne risikere at få hjertestop når som helst, samt at man tilrådede blodtransfusion. Begge fastholdt imidlertid, at der ikke skulle gives blod.

   Kvinden blev efter operationen kørt på intensiv afdeling. Selvom hun havde en ekstremt lav blodprocent (hæmoglobin 0,9 mmol/l), var hun da fuldstændig vågen og klar og fastholdt sin beslutning om ikke at modtage blod. Trods intensiv behandling i de følgende dage blev hendes tilstand gradvist forværret, og hun afgik ved døden 4 dage senere.
   Kvindens ægtefælle klagede over forløbet efter fødslen. Der blev især klaget over, at kvinden efter fødslen først blev fuldt bedøvet efter 45 minutter på grund af en diskussion med anæstesilægen om behovet for blodtransfusion, selvom hun havde store smerter, og selvom hun selv havde påtaget sig risikoen forbundet med at blive fuldbedøvet trods det store blodtab. Der blev endvidere klaget over, at kvinden først blev opereret omkring midnat, selvom hendes kraftige blødning allerede blev konstateret umiddelbart efter fødslen kl. 20.45. Der blev endelig klaget over, at overlægen på gynækologisk-obstetrisk afdeling ikke blev kontaktet på et tidligere tidspunkt.

Ved vurderingen af klagen over tidspunktet for anlæggelse af fuldbedøvelse lagde Patientklagenævnet vægt på, at kvinden før fødslen havde fået anlagt en epiduralblokade, som ifølge journalnotater kl. 14.40 og kl. 16.40 var velfungerende og havde god effekt. Nævnet lagde endvidere vægt på, at anæstesilægen, som blev tilkaldt kl. 21.00, supplerede den epidurale bedøvelse (lidocain 2%, 8 ml x 2, plus 4 ml, i alt 20 ml), hvorved patienten bl.a. var bedøvet i underlivet (analgesi til Th 8).
   Nævnet lagde endvidere vægt på, at det generelt er problematisk at indlede en fuldbedøvelse hos en patient, der er cirkulatorisk instabil på grund af kraftig blødning, og at en vellykket epidural bedøvelse er fuldt ud så smertelindrende som en fuldbedøvelse. Det er endvidere almindeligt, at man til smertelindring under fødsel anvender en relativt svag koncentration af lokalbedøvelsesmiddel (i dette tilfælde bupivacain 0.125%). Nævnet bemærkede hertil, at hvis der blev tale om operation med henblik på undersøgelse og standsning af blødning, ville en mere fuldstændig nerveblokade være nødvendig, hvorfor man da rutinemæssigt ville skifte til indgift af en højere koncentration af lokalbedøvelsesmiddel.
   Nævnet fandt herefter, at kvinden var blevet bedøvet i overensstemmelse med almindeligt accepterede faglige principper, mens blødningen blev forsøgt standset, og at det i den forbindelse var uden betydning for behandlingens effekt, om kvindens fravalg af behandling med blod samtidig blev drøftet med hende. Nævnet fandt således, at det var i overensstemmelse med sædvanlig praksis, at de involverede anæstesilæger anvendte det allerede anlagte, velfungerende epiduralkateter fremfor at iværksatte fuldbedøvelse, indtil det blev klart, at en mere omfattende operation i fuldbedøvelse var nødvendig.
   Med hensyn til klagen over, at kvinden trods vedvarende kraftig blødning først blev opereret omkring midnat med fjernelse af livmoderen, bemærkede nævnet indledningsvis, at man ved kraftig blødning fra underlivet efter en fødsel må overveje, om livmoderen er effektivt kontraheret, om livmoderen er tømt (for moderkagevæv, fosterhinder og blod), om der foreligger rifter i fødselsvejen, eller om der er problemer med blodets koagulation. Nævnet bemærkede videre, at det generelt anses som en meget vanskelig beslutning at foretage akut fjernelse af en kvindes livmoder, umiddelbart efter at hun har født. Det er derfor en behandling, som normalt kun udføres som sidste udvej.
   Nævnet lagde ved vurderingen af det konkrete forløb vægt på, at det ved den gynækologiske 1. reservelæges undersøgelse af kvinden kl. 21.55 blev konstateret, at livmoderen var velkontraheret, at der ikke var mistanke om rift i livmoderhalsen, at der var store rifter i vagina, samt at blødningen ophørte, når disse rifter blev komprimeret. Der var på dette grundlag ikke mistanke om, at blødningen kom fra livmoderen. Blødningen blev derimod anset som en kirurgisk blødning fra rifterne i skeden, og behandlingen blev derfor rettet mod disse rifter. Kvinden havde på det tidspunkt blødt skønsmæssigt 1 liter.
   Nævnet lagde endvidere vægt på, at kvinden ved den gynækologiske afdelingslæges ankomst kl. 22.25 havde blødt ca. 2 liter, og at han fandt det tvingende nødvendigt, at hun blev fuldt bedøvet. Han forsøgte dog først at sætte nogle dybe, gennemgribende suturer ved læsionerne på skedens bagvæg. Da dette ikke havde en tilfredsstillende effekt, forsøgte han herefter at udtamponere skeden med servietter og kontaktede derpå overlægen på gynækologisk-obstetrisk afdeling.
   Nævnet lagde endelig vægt på, at der først blev beskrevet kraftig blødning fra livmoderen, da det var muligt at bedøve kvinden fuldt omkring kl. 23.30. Det blev da bekræftet ved undersøgelse, at der ikke var tale om læsion af livmoderhalsen. Ved indvendig undersøgelse af livmoderen blev der ikke fundet væv i livmoderen.
   Nævnet fandt, at det måtte antages, at den kraftige blødning fra kvindens livmoder sent om aftenen skyldtes, at livmoderen slappede af (atoni). Nævnet fandt endvidere, at der var tale om en vanskelig situation, idet de involverede læger kun måtte yde kvinden delvis behandling, da hun selv havde fravalgt behandling med blodtransfusion, som var en væsentlig del af behandlingen. Nævnet fandt dog, at hun var under relevant og så intensiv behandling som muligt fra det øjeblik, hvor hendes blødning startede kl. 20.50.

På baggrund af de nævnte oplysninger fandt nævnet, at såvel 1. reservelægen som afdelingslægen på gynækologisk-obstetrisk afdeling handlede korrekt og i overensstemmelse med sædvanlig praksis i deres bestræbelser på at standse kvindens blødning. Nævnet fandt endvidere, at der ikke var holdepunkter for, at hendes livmoder burde have været fjernet på et tidligere tidspunkt end omkring midnat.
   Med hensyn til klagen over, at afdelingslægen ikke tilkaldte overlægen på gynækologisk-obstetrisk afdeling på et tidligere tidspunkt i forløbet, lagde nævnet lagt vægt på, at den pågældende overlæge ikke var på vagt, men at han blev tilkaldt af de involverede læger kl. 22.25, da blødningsproblemet ikke kunne bringes under kontrol trods relevant indsats. Nævnet lagde endvidere vægt på, at der i specielt vanskelige situationer er tradition for, at de vagthavende læger eventuelt kan kontakte overlæger, der ikke er på vagt.
   Nævnet fandt, at der var tale om et forløb, der gradvist udviklede sig til at blive alvorligt, hvorfor det vanskeligt kunne fastslås præcist, hvornår overlægen skulle tilkaldes. På baggrund af oplysningerne om kvindens tilstand og behandlingen heraf frem til lidt før kl. 23.00, hvor overlægen blev kontaktet telefonisk og senere tilkaldt, vurderede nævnet imidlertid, at han blev tilkaldt på et relevant tidspunkt.


 Til top

   
<< Tilbage