Layout
 
A A A
Her er du: Nyhedsbreve

AFGØRELSER OM GENTAGEN FEJLMEDICINERING

1. dec 1998

NYHEDSBREV NR. 12/98

Patientklagenævnet har i perioden fra marts til september 1998 truffet afgørelse i tre sager, hvor en patient har været udsat for gentagen fejlmedicinering. I de tre sager tog nævnet stilling til både lægens ordination og til sygeplejerskernes udførelse af ordinationen. Afgørelserne vil blive refereret vedrørende sygeplejerskernes handlinger.

Fejlagtig indgivelse af kemoterapi intravenøst fem dage i træk
I forbindelse med en behandling for kræft skulle det ene stof i kemoterapien, Cisplatin, erstattes med Carboplatin, som normalt doseres én gang i forbindelse med hver behandlingsserie. I journalen var dette stof ordineret alle fem dage i hver behandlingsserie. De fem sygeplejersker, der gav den ordinerede dosis de fem dage i den første nye behandlingsserie, kontrollerede alle patientens identitet samt dosis- og lægeordination i behandlingsskemaet.

Patientklagenævnet lagde vægt på, at de fem involverede sygeplejersker har deltaget i et kursus i cancerkemoterapi og den efterfølgende praktiske opfølgning af kurset. Patientklagenævnet lagde vedrørende sygeplejerske nr. 1 vægt på, at sygeplejersken efter kontrol på behandlingsskemaet isoleret set gav den korrekte dosis Carboplatin den første dag. Patientklagenævnet lagde vedrørende alle fem sygeplejersker vægt på, at ordinationen var markant afvigende fra sædvanlig praksis.
   Patientklagenævnet fandt, at sygeplejerske nr. 1 burde have foretaget en selvstændig vurdering af, om selve ordinationen af Carboplatin var i overensstemmelse med normal praksis og herefter have reageret på ordinationen, selvom sygeplejerske nr. 1 kun koncentrerede sig om første dags behandling. Patientklagenævnet fandt endvidere, at de øvrige fire sygeplejersker udover kontrol på behandlingsskemaet burde have foretaget en selvstændig vurdering af, om dosis var i overensstemmelse med normal praksis og herefter have reageret på ordinationen.
   Patientklagenævnet fandt herefter, at de fem involverede sygeplejersker havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med behandlingen af den pågældende patient. Patientklagenævnet fandt også, at den læge, der ordinerede behandlingen i journalen, havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.

Fejlmedicinering som følge af fejlskrivning af ordination i medicinskema
En patient med tilbagefald af lymfekræft fik tilbudt og accepterede 4-stof kemoterapi i form af tabletter. Dagen før behandlingen skulle påbegyndes, blev ordinationen indført i journalen. Der blev med start den følgende dag ordineret caps. Lomustine 80 mg den 27. juli samt tre øvrige præparater til indtagelse henholdsvis 27. til 31. juli, 27. juli til 5. august og 27. juli til 10. august. Ved udskrivelsen blev det konstateret, at patienten havde modtaget Lomustine 5 dage i træk i stedet for kun en dag. Det fremgår af kardex, at Lomustine skulle gives fra den 27. juli, men ikke at det kun skulle gives én dag som ordineret i journalen.

Det er Patientklagenævnets opfattelse, at det er nødvendigt at udvise særlig påpasselighed i forbindelse med behandling af patienter med kemoterapi, idet der ofte er tale om lægemidler med alvorlige bivirkninger.
   Patientklagenævnet fandt, at de sygeplejersker, der ophældte medicin til den pågældende patient i perioden fra den 27. til den 31. juli burde have foretaget en selvstændig vurdering af, om den ordination af Lomustine, der fremgik af medicinkardex, var i overensstemmelse med normal praksis. Patientklagenævnet lagde vægt på, at det af afdelingens retningslinjer for behandling af patienter med Lomustine fremgår, at Lomustine gives peroralt som éngangsdosis, og at ordinationen overført til medicinkardex således var afvigende fra sædvanlig praksis.
   Patientklagenævnet fandt herefter, at de sygeplejersker, der ophældte medicin til den pågældende patient i perioden fra den 27. til den 31. juli udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed, da de burde have reageret på den usædvanlige ordination i medicinkardex og sikret sig, at denne var korrekt. Nævnet fandt endvidere, at den sygeplejerske, der overførte ordinationen fra journalen til medicinkardex, havde udvist manglende omhu.

Behandling af spædbarn med forkert dosis medicin mod kramper
Et spædbarn blev behandlet medicinsk på grund af flere krampetilfælde. Behandlingen blev senere suppleret med Trileptal på grund af tilbagevendende krampeanfald.En læge ordinerede om natten Trileptal 10 mg/kg/døgn. Det fremgår af journalen, at den ordinerede Trileptal svarede til 100 mg x 3. Den læge, der gik stuegang den følgende dag, har i sit journalnotat anført "cont. Trileptal 100 mg x 3". I sygeplejeoptegnelserne står ordinationen tillige opført som Trileptal 100 mg x 3. Ifølge instruksen på afdelingen var dosis imidlertid 10 mg/kg/døgn. Det vil være 10 mg x 3 for et barn på 3 kg. Sygeplejerskerne på afdelingen gav barnet 100 mg Trileptal i alt 5 gange, før fejlen blev opdaget ca. 1½ døgn senere.

Nævnet lagde ved afgørelsen vægt på, at det af instruksmaterialet fremgår, at den anbefalede startdosis for Trileptal er 10 mg/kg fordelt på 3 doser, hvorefter der langsomt optrappes over dage eller uger til 30 mg/kg/døgn (eller mere), fordelt på 3 doser. Nævnet lagde endvidere vægt på, at de tre sygeplejersker gav barnet Trileptal 100 mg svarende til den fejlagtige ordination i journalen samt overførslen til medicinkardex. Nævnet lagde yderligere vægt på, at der på det pågældende tidspunkt var ekstraordinær travlhed på afdelingen.
   Patientklagenævnet fandt, at de tre sygeplejersker burde have foretaget en selvstændig vurdering af, om dosis var i overensstemmelse med normal praksis. Da ordinationen var markant afvigende, 10 gange højere end sædvanlig praksis, burde sygeplejerskerne have reageret på denne. Nævnet fandt således, at de tre identificerede sygeplejersker udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med behandlingen af barnet. Nævnet indskærpede desuden overfor sygeplejerskerne, at de udviser større omhu i deres fremtidige virke. Nævnet fandt også, at de læger, der havde ordineret behandlingen i journalen, havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.

Bemærkninger
Det er Patientklagenævnets opfattelse, at sygeplejersker skal reagere på en usædvanlig ordination og sikre sig, at ordinationen er korrekt. Den enkelte sygeplejerske har et selvstændigt ansvar for, at medicingivningen er korrekt og har pligt til at sige til, hvis der er mistanke om fejl eller andre usikkerhedsmomenter i forbindelse med udførelse af en sådan opgave. Det forhold, at en patient en eller flere gange tidligere har fået det pågældende præparat eller den pågældende dosis, kan ikke tages til indtægt for, at medicineringen er rigtig. En efterfølgende sygeplejerske skal også vurdere, om medicingivningen på det konkrete tidspunkt er korrekt.


 Til top

   
<< Tilbage