Layout
 
A A A
Her er du: Nyhedsbreve

KLAGER OG INDBERETNINGER VEDRØRENDE FEJLMEDICINERING (2)

1. jul 2002

NYHEDSBREV NR. 7/02

Patientklagenævnet har i år 2000 og 2001 truffet afgørelser vedrørende identifikation og mærkning, herunder 39 sager vedrørende fejlmedicinering.

Det fremgår af sagerne, at nævnet ofte vurderer fejlmedicinering som grovere forsømmelse, og det er nævnets praksis at oversende sagen til anklagemyndigheden med anmodning om, at tiltalerejsning overvejes. Der kan dog være formildende omstændigheder i den konkrete sag, der gør, at fejlen alene vurderes som manglende omhu og samvittighedsfuldhed, og samtidigt kan det indskærpes overfor sundhedspersonen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

I det følgende refereres sager som illustrerer nævnets praksis vedrørende administrationstidspunkt, sikring af ordinationens rigtighed og udførelse af ordinationer. I Nyt fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævnet nr. 6/02 refereres sager, som illustrerer nævnets praksis vedr. identifikation af præparat, forkert administrationsmåde og forkert dosisindgift.

Administrationstidspunkt
Hvorvidt medicinen er indgivet rettidigt, afhænger af det enkelte præparats art og virkning.

Forsinket udlevering af vanddrivende medicin (0020002P)
En 80-årig kvinde var beboer på et plejehjem. Hun havde dårligt hjerte og var i medicinsk behandling med vanddrivende medicin samt medicin for blærens funktion. Den 13. januar 2000 havde en plejehjemsassistent uddelegeret opgaven med medicingivning til en sygeplejestuderende. Den pågældende sygeplejestuderende gav imidlertid ikke medicinen. Senere på dagen gjorde beboerens søn opmærksom på, at beboeren ikke havde fået sin vanlige medicin, hvorefter hun fik medicinen. Senere samme dag fik hun vejrtrækningsbesvær og hjertepumpesvigt, hvorfor hun blev indlagt. Den 15. januar 2001 blev beboeren udskrevet i sin vanlige tilstand. En sygeplejerske fik ikke givet beboeren hendes middagsmedicin den 16. januar 2000, og beboeren fik atter besværet vejrtrækning og blev indlagt akut.

Der blev klaget over, at personalet på plejehjemmet den 13. og 16. januar 2000 glemte at give beboeren hendes middagsmedicin.

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejersken havde overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, idet hun burde have været opmærksom på, at der skulle have været udleveret middagsmedicin til beboeren, og nævnet indskærpede overfor sygeplejersken at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sikring af ordinationens rigtighed
Nævnet har udtalt kritik i sager, hvor sundhedspersonen ikke sikrede korrekt ordination.

Sikring af ordinationens rigtighed og manglende reaktion på den store dosis (0125918P)
En 6-årig dreng blev indlagt med henblik på kemoterapibehandling af en kræftsygdom. Under behandlingen fik drengen et kortvarigt krampetilfælde, og der blev ordineret Tegretol dosis 36 mg x 3.

Drengen blev imidlertid genindlagt den 21. marts 2001. Da sygeplejersken, der var ansvarlig for medicingivningen, havde erfaring for, at børn foretrækker piller frem for så store mængder mikstur, spurgte hun patientens far, hvordan de foretrak medicinen. Da de ønskede piller frem for mikstur, bad hun en læge om at ændre ordinationen til tabletter. En afdelingslæge ændrede på baggrund af ønsket ordinationen til tabletter. Han bemærkede dog ikke, at den primære ordination forinden fejlagtigt var ændret fra 36 mg x 3 til 360 mg x 3. Sygeplejersken gav herefter patienten den ordinerede medicin kl. 17 og kl. 23. Patienten blev i løbet af aftenen og natten tiltagende sløv, hvorefter fejlordinationen blev opdaget. Den 23. marts 2000 var patienten atter i sin habitual tilstand.

Sundhedsstyrelsen indberettede afdelingslægens og sygeplejerskens behandling af patienten til Patientklagenævnet.

Nævnet fandt, at afdelingslægen havde overtrådt lægelovens § 6 ved ordinationen af medicin til patienten, idet han ikke bemærkede den alt for høje dosis, og idet han burde have sikret sig, at den ordinerede dosis var korrekt. Nævnet indskærpede desuden, at afdelingslægen udviste større omhu i sit fremtidige virke. Det var nævnets opfattelse, at den oprindeligt ordinerede mikstur Tegretol dosis 36 mg x 3 var ordineret korrekt. Der skete senere en rettelse i den primære ordination, uden at det var muligt at afgøre, hvem der havde foretaget denne rettelse, idet de sundhedspersoner, der var direkte involveret i behandlingen i den omhandlede periode, ikke vedkendte sig at have rettet i medicinordinationsskemaet.

Nævnet bemærkede, at Tegretol dosis dermed var 10 gange for høj i forhold til instruksen på den pågældende indikation og 3 gange større end maksimal tilladt dosis til et barn med den pågældendes vægt. Nævnet oplyste, at ændring fra mikstur til tabletter og omvendt er en almindeligt forekommende procedure i børneafdelinger.

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejersken havde overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin fejlmedicinering af patienten, idet hun ikke reagerede på den store dosis. Nævnet lagde vægt på, at sygeplejersken til sagen oplyste, at hun slog op i lægemiddelkataloget for at sikre sig viden om virkning og bivirkning, men undlod at sikre sig, at den ordinerede dosis lå indefor de anbefalede rammer. Nævnet lagde videre vægt på, at sygeplejersken søgte hjælp vedrørende ændringen i ordinationen, idet hun henvendte sig til afdelingslægen.

Udførelse af ordinationer

Indgift af medicin, der ikke var lægeordineret (0125508P)
Den 8. februar 2001 blev en 50-årig mand, der normalt boede på et psykiatrisk plejehjem, udskrevet fra psykiatrisk afdeling på et sygehus, hvor han havde været indlagt i 2 uger blandt andet til medicinjustering. Udskrivningen kom bag på plejehjemmet, idet man havde forventet, at der ville blive indkaldt til et møde. Patienten var stærkt psykotisk og havde en truende holdning over for personalet. Der blev fra den psykiatriske afdeling faxet en medicinoversigt til plejehjemmet, hvoraf det fremgik, at man havde stoppet behandlingen med Cisordinol depotmedicin. I stedet havde man øget behandlingen med en anden type antipsykotisk medicin (Semap). Patienten blev den 8. februar 2001 på plejehjemmet modtaget af en sygeplejerske. Patienten skulle normalt have haft sin depotmedicin den 7. februar 2001. Sygeplejersken valgte at give patienten medicinen ved modtagelsen.

Sundhedsstyrelsen indberettede sygeplejerskenten til Patientklagenævnet.

Patientklagenævnet fandt, at sygeplejersken havde overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, idet han den 8. februar 2001 gav patienten en indsprøjtning af den antipsykotiske medicin Cisordinol-dekanoat, uden at dette var lægeordineret. Nævnet lagde vægt på, at sygeplejersken til sagen oplyste, at han var foruroliget over at denne, til tider meget voldsomme patient, havde fået indstillet sin behandling med den antipsykotiske medicin Cisordinol. For at afværge nye vredesudbrud og med patientens samtykke, valgte sygeplejersken at give ham den omtalte indsprøjtning med depot medicin. Nævnet lagde også vægt på, at sygeplejersken ikke kontaktede en læge inden denne medicinindgift, samt at han orienterede forstanderen for plejehjemmet om hændelsen den 9. februar 2001. Sygeplejersken havde tilkendegivet, at han burde have foranlediget kontakt til lægelig instans, hvilket også er normal kutyme i huset ved usikkerhed om medicinering.

Denne sag illustrerer, at en sygeplejerske ikke har kompetence til at give en patient medicin, som ikke er lægeordineret.


Yderligere oplysninger kan fås hos fuldmægtig Berit Schwartz på telefonnummer 33 38 95 00


 Til top

   
<< Tilbage