Layout
 
A A A
Her er du: Nyhedsbreve

Klager og indberetninger vedrørende fejlagtig identifikation og forvekslinger

15. okt 2002

NYHEDSBREV NR. 5/02

Patientklagenævnet træffer bl.a. afgørelse i sager, der handler om fejlagtig identifikation af patienter og andre forvekslinger.

Sundhedsstyrelsen har udfærdiget: Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Maj 1998. Formålet er at øge patientsikkerheden på disse særlige problemområder.

I det følgende refereres 3 afgørelser, som illustrerer tre forskellige eksempler på fejlagtigt identifikation, henholdsvis forveksling af højre og venstre øje, forkert mærkning af røntgenbillede samt indgift af forkert blod.

Sideforveksling og andre forvekslinger
Det fremgår af vejledningen, at den ordinerende læge skal angive indgrebets art og entydige lokalisation i journalen ved henvisning og ved udstedelse af recept. Den behandlende
sundhedsperson skal af hensyn til patientsikkerheden kontrollere journal, samt forespørge patienten, for at sikre, at der er overensstemmelse mellem oplysningerne og den undersøgelse og behandling, som patienten skal gennemgå.

Sideforveksling
Ved undersøgelse og behandling, herunder operative indgreb af patienter med risiko for forveksling af højre og venstre side af organismen eller ved parrede organer, skal sundhedspersonen udvise særlig opmærksomhed.

Klage over, at speciallæge byttede om på højre og venstre øje (0125616A)
En 75-årig kvinde konsulterede en speciallæge i øjensygdomme, idet hun skulle have fornyet en brillerecept. 4 måneder senere henvendte patienten sig atter til øjenlægen, idet hun havde gener i form af dobbeltsyn og hovedpine. Øjenlægen udstedte en supplementsrecept til recepten, hvori hun anbefalede, at patienten forsøgte med prisme til venstre øje, men ved en fejl byttede øjenlægen om på højre og venstre øje.

Der blev klaget over, at speciallægen byttede om på patientens højre og venstre øje.

Nævnet fandt grundlag for at kritisere speciallægen, idet hun byttede om på patientens højre og venstre øje.

Røntgenbilleder mv.
Det fremgår endvidere af vejledningen, at den sundhedsperson, der foretager undersøgelsen, er ansvarlig for, at patientens identitet stemmer overens med henvisningen, patientens navneplade, journalen og andet materiale. Sundhedspersonen skal endvidere sikre sig en korrekt mærkning af den foretagne undersøgelse.

Forkert mærkning af røntgenbillede (0123609A)
En 94-årig mand fik foretaget en røntgenundersøgelse af brystkassen. Røntgensygeplejersken oplyste til sagen, at billedet blev taget i liggende stilling, men at billedet ved en fejl blev stemplet som om, det var taget i bugleje. Det blev endvidere oplyst, at billedet ikke blev sidemarkeret og ikke blev sendt elektronisk til røntgenafdelingen.

Røntgenbilledet viste ansamling af luft i lungesækken, og en afdelingslæge fra kirurgisk afdeling anlagde lungedræn. Dette skete i henhold til et transmitteret skærmbillede. Det fremgik af journalnotatet, at afdelingslægen var opmærksom på højre-venstre-roblematikken. Lægen oplyste til sagen, at han efter nøje granskning af røntgenbillederne var overbevist om, at drænet skulle lægges på højre side.

Sundhedsstyrelsen indberettede sygeplejerskens og afdelingslægens behandling af patienten til Patientklagenævnet.

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere sygeplejerskens håndtering af røntgenbillederne, idet hun ikke foretog sidemarkering ved røntgenfotograferingen og ikke efterfølgende kontrollerede, at billedet var entydigt mærket.

Patientklagenævnet fandt endvidere grundlag for at kritisere afdelingslægens behandling af patienten, idet han ikke anvendte tilstrækkelige kontrolprocedurer for at udgå sideforveksling, da der var diskrepans mellem angivelserne af, på hvilken side der var ansamling af luft i lungesækken.

Sikring af forligelighed ved transfusion
Det fremgår af vejledningen, at ved identifikation af den patient, som skal modtage en blodtransfusion, skal der være overensstemmelse mellem oplysningerne på blodproduktet, transfusionsskemaet og patientens blodtype. Kontrolforanstaltningen skal foretages umiddelbart inden tranfusionen opsættes. Der bør foreligge en udførlig instruks på afdelingen, der sikrer en korrekt identifikation af patienten og overensstemmelse mellem patientidentitet og blodtype.

Følgende sag er et eksempel på en utilstrækkelig kontrol forinden opsætning af en blodtransfusion, hvilket medførte, at patienten modtog blod med forkert blodtype.

Indgift af forkert blod (0125903N)
En 88-årig kvinde blev indlagt på geriatrisk afdeling den 25. marts 2000, da hun havde en erkendt hjertesygdom, og idet der var mistanke om mavekræft. Patienten fik den 17. april 2000 ordineret 2 portioner blod. Den 18. april 2000 kl. 2.15 blev en social- og sundhedsassistent af den vagthavende sygeplejerske bedt om at assistere ved kontrolprocedurerne i forbindelse med ophængning af den anden portion blod til patienten. Social- og sundhedsassistenten skrev under på, at hun havde sikret, at der var overensstemmelse mellem blodkomponent og transfusionsjournal samt overensstemmelse mellem patient og transfusionsjournal.

Efter ca. 1 times indløb med 100 ml blod blev det opdaget, at der var givet forkert blod, således at patienten havde fået A rhesus positivt blod i stedet for B rhesus positivt blod. Hun afgik ved døden den 18. april 2000 kl. 21.10. Efter obduktionen blev det skønnet, at den fejlagtige transfusion kunne have haft betydning for tidspunktet for dødens indtræden.

Sundhedsstyrelsen indberettede social- og sundhedsassistentens behandling af patienten til Patientklagenævnet.

Patientklagenævnet fandt, at social- og sundhedsassistenten ikke havde handlet fagligt korrekt og indskærpede overfor social- og sundhedsassistenten, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af social- og sundhedsassistentens udtalelse, at hun godt vidste, at der var 2 ark papir, der skulle sammenholdes i forbindelse med blodtransfusion: det ene fra afdelingen, det andet fra blodbanken, således at man var sikker på, at den rette portion blod var bestilt til den rette person. Det fremgik ligeledes, at social- og sundhedsassistenten ikke var klar over, hvad kontrollantfunktionen gik ud på.

Nævnet bemærkede, at kontrolforanstaltninger i forbindelse med blodtransfusion må antages at ligge inden for en social- og sundhedsassistents kompetenceområde. Nævnet fandt i den forbindelse, at hvis social- og sundhedsassistenten blev i tvivl omkring sin rolle ved kontrollen, burde hun have spurgt den tilstedeværende sygeplejerske om yderligere vejledning eller have frasagt sig opgaven.


Yderligere oplysninger kan fås hos fuldmægtig Berit Schwartz på telefonnummer 33 38 95 00.


 Til top

   
<< Tilbage