Layout
 
A A A
Her er du: Nyhedsbreve

Klage over manglende lægelig opfølgning af et unormalt fødselsforløb

18. jun 2001

 

NYHEDSBREV NR. 3/01

En jordemoder er i henhold til cirkulære om jordemødre, forpligtet til at tilkalde læge ved afvigelser fra det normale fødselsforløb. En læge kan også blive kritiseret for ikke af sig selv at følge op på et unormalt fødselsforløb. Har en jordemoder ikke tilkaldt læge, hvor der var behov herfor, vil nævnet efter en konkret vurdering kritisere jordemoderen for dette. Nogle fødselsforløb kan dog være så patologiske, at nævnet finder, at lægen af sig selv bør undersøge den fødende kvinde.

I 2000 har nævnet truffet nedenfor refererede afgørelse, hvor nævnet udtalte, at lægen af sig selv burde have fulgt op på det unormale fødselsforløb, på trods af, at der var en jordemoder tilstede hos den fødende kvinde. Jordemoderen blev tillige kritiseret for ikke at tilkalde lægen.

Selvom der ikke direkte var klaget over jordemoderen, vurderede nævnet tillige hendes faglige virksomhed. I overensstemmelse med nævnets praksis lagde nævnet vægt på den hændelse, der var klaget over, nemlig at der ikke blev foranlediget aktiv forløsning på et tidligere tidspunkt. Nævnet lagde vægt på, at der ikke var noget i klageskrivelsen som indikerede (hverken direkte eller indirekte) at man ikke ønskede at klage over jordemoderen.

Sagen er et eksempel på nævnets praksis, som er at oplyse om relevante generelle forhold i sagen. Formålet med dette er, at afgørelserne bliver letter at forstå for sagens parter.

En 29- årig kvinde var førstegangsfødende og 5 dage over terminen, da hun den 3. september kl. 2.30 henvendte sig på fødegangen på grund af uregelmæssige veer siden aftenen før.

Ved ankomsten til fødegangen blev hun undersøgt af en jordemoder A, som blandt andet fandt livmoderhalsen udslettet og livmodermunden fingerpassabel. Overvågning med CTG (apparat der måler fostrets puls samtidig med livmoderens sammentrækninger) var normal. Kl. 3.40 fik kvinden en indsprøjtning med Petidin (smertestillende middel) med henblik på at sove.

Kl. 8.30 var der veer med 5 minutters interval og god hjertelyd hos fostret. Kl. 10.20 afgik der spontant en lille skylle grønt, plumret fostervand, og der blev påsat overvågning med CTG. Jordemoder A vurderede fostrets pulskurve til at være meget hurtig og med kun små udsving på kurven, hvorfor hun tilkaldte en læge. En overlæge vurderede kl. 10.45, at pulsen ifølge CTG kurven var hurtig med 170 slag pr. minut og med nedsat variabilitet (kun små udsving på kurven), hvorfor han ordinerede fortsat CTG overvågning og blod til forberedelse af kejsersnit.

Kl. 12.30 anførte jordemoder A i journalen, at fostrets pulskurve fortsat var hurtig med naturlig variationsbredde (udsving). Kl. 13.30 var livmodermunden 4 cm åben (fuldt åben er 10 cm), og CTG kurven for fostrets puls var fortsat hurtig og med små udsving uden hverken dyk eller stigninger. Kl. 14.20 og kl. 14.55 var der ifølge journalen fin CTG, og kvinden kom i bad kl. 14.55 efter aftale med en overlæge.

Kl. 16.30 var livmodermunden 7-8 cm åben, og kl. 17.20 noterede jordemoder B i journalen, at hjertelyden dykkede over tre minutter til 100-110 slag pr. minut, at den rettede sig pænt efter lejeændring og at forvagten, reservelæge A, havde været på stuen. Kl. 17.30 fik kvinden pressetrang og kl. 18.06 blev der påsat en elektrode på fostrets hoved til at måle pulsen, idet CTG kurven var teknisk dårlig.

Kvinden blev kl. 18.45 undersøgt af reservelæge A. Kl. 19.05 konstaterede jordemoder B, at hjertelyden ikke rettede sig mellem veerne, hvorfor der blev anlagt et klip i mellemkødet. Kl. 19.07 fødte kvinden en levende pige, der var bleg og slap. Pigen havde navlesnoren om halsen og fik Apgar Score 2-3, 4, 5 og 7-8 efter henholdsvis 1, 5, 10 og 25 minutter og en navlensnors-ph på 6,67. Det vestimulerende drop blev seponeret kl. 19.30.

En overlæge blev tilkaldt, og der blev gjort genoplivningsforsøg. Pigen var fortsat slap og reagerede langsomt på behandlingen, og blev herefter overført til børneafdelingen på et nærliggende sygehus. Pigen udviklede følger efter iltmangel, formentlig i forbindelse med fødslen.

Der blev klaget over, at reservelæge A foretog en mangelfuld undersøgelse af kvinden kl. 18.45, hvilket bevirkede, at barnet ikke fik nok ilt under fødslen og derfor blev spastisk lammet i både arme og ben.

Indledningsvis oplyste nævnet, at nævnet forstod klagen således, at kvinden og hendes mand var utilfredse med den behandling, som hun fik i timerne op til fødslen, idet barnet ikke fik ilt nok. Nævnet lagde derfor vægt på den hændelse, der er klaget over, nemlig at der ikke blev foranlediget aktiv forløsning på et tidligere tidspunkt. På denne baggrund inddrog nævnet også jordemoder B i sagen.

Patientklagenævnet fandt anledning til at kritisere både reservelæge A og jordemoder B for deres behandling af kvinden den 3. september.

Nævnet lagde ved sin afgørelse vægt på, at kvinden blev indlagt i spontan fødsel ved en gestationsalder på 40 uger og 5 dage den 3. september kl. 2.30, samt at hun to dage forinden havde været til undersøgelse på fødegangen på mistanke om vandafgang, hvilket der ikke blev fundet, og at der her blev foretaget overvågning med CTG, som var normal, idet fostrets puls var ca. 130 slag pr. min.

Nævnet lagde tillige vægt på, at der om natten den 3. september igen blev foretaget overvågning med CTG, hvor man fandt normal puls hos fostret, samt at der den følgende morgen kl. 10.20 igen blev påsat overvågning med CTG, hvor man fandt, at fostrets puls var steget til ca. 170 slag pr. minut, og at der var let nedsat variationsbredde (det vil sige kun små udsving i pulsen omkring den gennemsnitlige værdi på 170 slag pr min).

Det var nævnets opfattelse, at der således var sket en markant ændring i CTG- kurven fra om natten til om formiddagen. Nævnet oplyste, at hurtig puls hos fostret kan skyldes flere forhold, f.eks. blodmangel, medicintilførsel til moderen, temperaturforhøjelse og begyndende iltmangel. Der var i det aktuelle tilfælde ingen mistanke om de tre førstnævnte muligheder, og begyndende iltmangel burde derfor efter nævnets opfattelse havde været overvejet.

Nævnet lagde vægt på, at der ifølge journalen kl. 10.20 spontant afgik en lille skylle grønt plumret fostervand. Nævnet oplyste i den forbindelse, at grønt fostervand kan være et tegn på, at fosteret har tømt sin tarm, hvilket tolkes som at barnet er eller har været påvirket af iltmangel.

Endvidere lagde nævnet vægt på, at en overlæge kl. 10.45 ordinerede stimulation af veerne med drop med henblik på at fremskynde fødslen og samtidig ordinerede fortsat CTG-overvågning og blod til forberedelse af blodtransfusion (med henblik på at der i påkommende situation kunne foretages kejsersnit).

Nævnet lagde tillige lagt vægt på, at fostret i de efterfølgende timer fortsat havde hurtig puls på mellem 160 og 180 slag pr. minut, og at der fortsat var grønt fostervand. Nævnet oplyste, at almindeligvis ligger pulsen hos fostret under fødslen på mellem 110 og 150 slag pr min.

Af journalen fremgik det, at CTG kurven kl. 14.55 var fin. Det var imidlertid nævnets opfattelse, at pulsen på dette tidspunkt stadig var hurtig, og der var efterfølgende flere "huller" i registreringen af fosterets puls.

Nævnet lagde vægt på, at det af journalen fremgik, at jordemoder B den 3. september kl. 15.10 overtog fødselsforløbet hos kvinden, hvor hun ved undersøgelsen fandt livmodermunden 5 cm åben, lændesmerter og god hjertelyd.

Endvidere lagde nævnet vægt på, at jordemoder B ifølge journalen fandt god hjertelyd kl. 15.45 og hjalp kvinden i bad, samt at jordemoder B kl. 16.30 i journalen noterede, at kvinden kom op af badet, at hjertelyden var god, at livmodermunden var 7-8 cm åben, samt at der kun var let grønligfarvet fostervand.

Videre lagde nævnet vægt på, at det af journalen fremgik, at jordemoder B kl. 16.45 med kateter udtømte 100 ml klar urin, og at hun kl. 17.05 ved en indvendig undersøgelse fandt en blød rand fortil og gav ilt på maske til kvinden, samt at jordemoder B kl. 17.20 konstaterede at hjertelyden dykkede over tre minutter til 100-110 slag pr. minut, men rettede sig pænt efter lejeændring, og at forvagten (reservelæge A) havde været på stuen.

Nævnet lagde tillige vægt på, at det af journalen fremgik, at jordemoder B kl. 17.30 fandt god hjertelyd og pressetrang , samt ved en indvendige undersøgelse fandt en smal, blød rand, som forsvandt under en ve, hvorefter kvinden pressede spontant.

Endvidere lagde nævnet vægt på, at det af journalen fremgår, at jordemoder B kl. 17.40 fandt veerne lidt korte, men at kvinden pressede pænt på dem, samt at hun kl. 18.06 påsatte caput elektrode, da CTG havde kørt teknisk dårligt. Kl. 18.25 var der god fremgang med vesynkrone dyk, der rettede sig fint i pauserne. Hun ordinerede pudendusblokade. Nævnet oplyste, at ved en pudendusblokade giver man en injektion direkte i skeden i nærheden af bækkenet, hvorved man blokerer pudendusnerven, hvilket gør den nederste del af skeden følelsesløs.

Nævnet lagde også vægt på, at det af journalen fremgik, at jordemoder B kl. 18.40 fandt, at kvinden havde presset godt en time, og at der nu var fin fremgang, samt at forvagten var på stuen.

Videre lagde nævnet vægt på, at reservelæge A ifølge journalen, blev tilkaldt af jordemoder B, fordi barnets hoved ikke stod rigtigt, samt at reservelæge A ved sin undersøgelse kunne se hovedet, når kvinden pressede, og at hun fandt god hjertelyd.

Endelig lagde nævnet vægt på, at det af journalen fremgik, at jordemoder B kl. 19.05 konstaterede, at hjertelyden ikke rettede sig mellem veerne, hvorfor hun anlagde klip i mellemkødet. Kvinden fødte kl. 19.07 en levende pige i dyb tværstand. Sammen med barnet afgik en skylle tykt, brunt fostervand. Den nyfødte pige havde navlesnoren en gang om halsen.

Det er nævnets opfattelse, at da overvågningen med CTG blev genoptaget kl. 16.50 efter badet, var der igen hurtig puls, og kl. 17.12 kom der et fem minutters varende dyk i hjertefrekvensen. Der er nævnets opfattelse, at hjertelyden rettede sig langsomt, men igen endte med at være for hurtig, indtil der kl. 17.30 opstod sene decelerationer (dyk i hjertelyden, der er forskudt lidt til højre på kurven i forhold til veerne).

Nævnet oplyste, at sene decelerationer er et alvorligere tegn på truende intrauterin iltmangel (iltmangel i livmoderen). Efter kl 17.40 er det nævnets opfattelse, at registreringen var helt utilfredsstillende frem til kl. 18.10, hvor der blev påsat en elektrode på barnets hovedhud. Herved opnåede man en god registrering af hjertefrekvensen, men veregistreringen var imidlertid ophørt.

Det var nævnets opfattelse, at CTG kurven i resten af fødslen udviste tegn på betydelig intrauterin iltmangel med hurtig puls, nedsat variationsbredde og dybe dyk.

Det var nævnets opfattelse, at det ville have været i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard at skride til forløsning mellem kl. 17.30 og 18.00, på baggrund af det langvarigt forandrede CTG, langsom fremgang (progression) i fødslen, grønt fostervand og sent på eftermiddagen forværring i CTG.

Endelig oplyste nævnet, at en jordemoder har pligt til at tilkalde læge ved afvigelser fra det normale fødselsforløb. Det var nævnets opfattelse, at der er i overensstemmelse med almindelig anerkendt jordemoderfaglig standard, at jordemoderen sørger for, at overvågningen med CTG opfylder kravene til både at registrere fostrets pulskurve og livmoderens sammentrækninger - specielt i tilfælde som det foreliggende, hvor der var afvigelser i både hastighed og udsving på fostrets pulskurve, sene decelerationer (dyk i pulsen efter en ve), grønt fostervand, og fødslen var i presseperioden.

På denne baggrund fandt nævnet anledning til kritik af jordemoder B, idet det var nævnets opfattelse, at hun burde have tilkaldt vagthavende læge, da der kl. 17.30 opstod sene decelerationer (dyk i fostrets puls efter en ve), samt at hun burde have sørget for korrekt overvågning med CTG .

Nævnet fandt endvidere anledning til kritik af reservelæge A, idet det var nævnets opfattelse, at hun burde have fulgt op på de observationer, som hun foretog ved undersøgelsen kl. 17.20 og ikke blot vente til hun blev tilkaldt igen, hvilket skete kl. 18.45. Det var endvidere nævnets opfattelse, at reservelæge A ved undersøgelsen kl. 18.45 burde have foranlediget akut forløsning.

Yderligere oplysninger kan fås hos fuldmægtig Marianne Thobo Køhler, tlf. 33 38 95 26.


 Til top

   
<< Tilbage