Layout
 
A A A
Her er du: Nyhedsbreve

Klager i forbindelse med skift af ernæringssonder

29. jan 2001

 

NYHEDSBREV NR. 1/01

Patientklagenævnet har i 2000 afgjort 2 sager vedrørende skift af ernæringssonder (gastrostomi-sonder).

I begge sager var der tale om sonder, der havde fungeret i kort tid, henholdsvis 5 og 8 dage, hvorefter de skulle udskiftes. Udskiftningen skete i begge tilfælde, uden at sondens placering blev kontrolleret ved røntgenundersøgelse.

Begge patienter blev dårlige kort tid efter indgivelse af sondemad. Efterfølgende røntgenundersøgelse viste, at sonderne var placeret i bughulen uden for mavesækken.

Patientklagenævnet fandt i begge sager, at der var grundlag for kritik af, at den behandlende læge ikke kontrollerede sondens placering ved en efterfølgende røntgenundersøgelse.

Begrundelsen var, at sonden blev skiftet, før der var sikkerhed for, at der var dannet en tæt sammenvoksning og kanal mellem bugvæg og mavesæk.

De to sager vedrører spørgsmålet om tidlige og sene skift af sonden og de krav, der kan stilles til efterfølgende sikring af, at sonden fortsat er placeret korrekt.

Det fremgår af de 2 sager, at der skal foretages røntgenkontrol ved skift af sonder, der har ligget i mindre end 2 uger, idet der i dette tidsrum er risiko for, at der ikke er kommet en fast sammenvoksning og kontakt mellem mavesækken og bugvæggen. Mavesækken kan derfor adskille sig fra bugvæggen i forbindelse med sondeskift, således at sonden utilsigtet kommer til at ligge i bughulen. Ved tidlige sondeskift bør sondeplaceringen derfor kontrolleres med en røntgenundersøgelse, før indgivelse af ernæringsvæske påbegyndes.

Når sonden har ligget i mere end 2 uger, vil der sædvanligvis være sammenvoksning mellem mavesækken og bugvæggen. I sådanne tilfælde vil sondeskift almindeligvis kunne foretages uden efterfølgende røntgenundersøgelse, idet det dog må bero på en individuel vurdering i det konkrete tilfælde.

Patientklagenævnet er bekendt med, at Endoskopiudvalget under Dansk Gastroenterologisk Selskab er i færd med at udarbejde retningslinier på området.

Nedenfor refereres de to konkrete afgørelser i resumeret form. Afgørelserne findes tillige i fuld tekst på nævnets hjemmeside www.pkn.dk/offentliggjorteafgoerelser/ i anonymiseret form og tillige som direkte links i den elektroniske udgave af nyhedsbrevet.

Skift af ernæringssonde efter 8 dage
En 56-årig mand blev indlagt med en blodprop i hjernen. På grund af svælglammelser og heraf følgende problemer med fejlsynkning blev der den 26. juni 1998 anlagt en sonde gennem bugvæggen til mavesækken (gastrostomi-sonde). Indgrebet var ukompliceret, og sonden fungerede indtil den 2. juli 1998, hvor der kom tegn på tilstopning.

Som følge heraf blev sonden udskiftet den 3. juli 1998. Den gamle sonde blev fjernet, og en ny sonde blev anlagt via adgangen fra bugvæggen til mavesækken. Lægen afprøvede kateteret og fandt, at der var frit ind- og udløb.

Den 4. juli 1998 påbegyndtes indgivelse af ernæring gennem sonden. To timer efter kom der utilpashed, mavesmerter og kulderystelser. Der blev straks foretaget røntgenundersøgelse, som viste, at sonden var placeret i bughulen og ikke i mavesækken.

Der blev blandt andet klaget over, at lægen ikke placerede sonden korrekt ved indgrebet den 3. juli 1998, herunder at lægen ikke foretog kontrol af sondens funktion.

Patientklagenævnet fandt, at der ikke var grundlag for kritik af lægens udførelse af selve indgrebet og lagde herunder vægt på, at lægen havde anvendt den korrekte teknik til udskiftning af sonden.

Patientklagenævnet fandt imidlertid, at der var grundlag for kritik af, at lægen ikke efterfølgende foretog røntgenkontrol af sondens beliggenhed. Nævnet lagde vægt på, at sonden blev skiftet, før der var sikkerhed for, at der var dannet en tæt sammenvoksning og kanal mellem bugvæg og mavesæk.
(Se anonymiseret afgørelse 0018107N)

Skift af ernæringssonde efter 5 dage
En 62-årig kvinde havde synkeproblemer og vægttab i forbindelse med et forsnævret spiserør. Dette forsøgtes afhjulpet med sonde gennem næsen og spiserøret. Sonden blev gentagne gange tilstoppet, og det blev besluttet at anlægge gastrostomi-sonde gennem bugvæggen til mavesækken.

Patienten blev efter indgrebet den 7. juli 1999 beskrevet som velbefindende, men lettere forpint. I dagene efter konstateredes der utæthed, som efter flere forsøg ikke kunne korrigeres.

Den 10. juli 1999 blev der konstateret utæthed omkring indstikstedet, hvorfor sonden blev trukket op og umiddelbart var tæt.

Ved tilsyn den 11. juli 1999 skiftede lægen sonden. På grund af fortsat siven og pludselig forværring af patientens tilstand d. 13. juli 1999 blev det besluttet at reoperere. Ved operationen fandtes sonden beliggende mellem tarmene.

Der blev blandt andet klaget over, at lægen ved skift af sonden den 11. juli 1999 ikke foranledigede røntgenundersøgelse til kontrol af sondens placering.

Patientklagenævnet fandt, at der var grundlag for kritik af, at lægen ved skift af sonden den 11. juli 1999 ikke havde foranlediget, at placeringen af denne blev kontrolleret ved røntgenkontrol.

Nævnet lagde vægt på, at sonden blev skiftet 5 dage efter anlæggelsen. Da der efter 5 dage ikke er dannet en fast forbindelse mellem mavesækkens væg og bugvæggen, men derimod er tale om en forbindelse, der er sprød, og som på trods af syning relativt let kan briste, var der en ikke ubetydelig risiko for, at sonden blev placeret uden for mavesækken.

Nævnet fandt således, at lægen, da han vurderede det nødvendigt at skifte sonden allerede efter 5 dage, burde have sikret sig ved en røntgenundersøgelse, at den nyanlagte sonde var placeret i mavesækken.
(Se anonymiseret afgørelse 0020807N)

Yderligere oplysninger kan fås hos fuldmægtig Nanette Sylvest Hendil på tlf. 33 38 95 66


 Til top

   
<< Tilbage