Layout
 
A A A
Her er du: Nyhedsbreve

KLAGER OVER MANGLENDE ELLER FOR SEN ORDINATION AF KEJSERSNIT

8. sep 2000

NYHEDSBREV NR. 3/00

Patientklagenævnet afgør årligt ca. 50 klager over fødselsforløb på landets hospitaler. Mange klager blandt andet over, at de ikke fik tilbudt kejsersnit eller at de fik kejsersnit for sent. Baggrunden for klagerne er typisk skader hos barnet, men også skader hos moderen. For mødrenes vedkommende drejer skaderne sig om alt fra mindre rifter i fødselsvejen til sprængning af mellemkødet grad III, som indbefatter sprængning af endetarmens lukkemuskel eller grad IV, som tillige inddrager selve endetarmen. For børnenes vedkommende drejer det sig om fysiske og/eller psykiske handicaps forårsaget af traumer i forbindelse med den vaginale forløsning og/eller af iltmangel under fødslen.

Nævnets vurdering af sagen beror på en meget konkret vurdering, idet der ved ordinationen af kejsersnit indgår en række forskellige momenter, så som moderens almen tilstand, CTG kurvens udseende, fostervandets farve, fremdriften i fødslen, barnets størrelse og stilling m.v. En stor del af disse faktorer beror på subjektive skøn. Det er derfor ikke overraskende, at den enkelte læges skøn kan falde forskelligt ud. Hvor én læge på ét sygehus ville foretage kejsersnit på et tidspunkt, ville en anden læge på nabosygehuset måske vente eller slet ikke ordinere dette. Og begge dele kan falde inden for rammerne af almindelig anerkendt faglig standard og derfor ikke udløse kritik af den involverede læge. I langt de fleste sager ender det også med, at nævnet ikke finder anledning til kritik af lægen.

Nedenstående 3 sager illustrerer nævnets praksis. Der refereres 2 sager uden kritik og en sag med kritik af den involverede læge.

En 27- årig førstegangsfødende kvinde i uge 40 + 2 henvendte sig den 16. maj kl. 7.45 på fødegangen på grund af vandafgang to timer forinden. Kvinden havde ingen veer, men forhøjet blodtryk og grønt fostervand. Der blev kl. 12.35 oplagt en stikpille til modning af livmoderhalsen. Omkring kl. 15.00 fik kvinden veer og kl. 19.15 blev der opsat drop med vestimulerende medicin på grund af vesvækkelse, og kl. 22.45 blev der anlagt rygmarvsbedøvelse med god effekt. Kl. 1.45 og kl. 2.20 vurderede en afdelingslæge CTG-kurven. Kl. 3.45 tog man fra fostrets hoved en blodprøve, som gav mistanke om truende nedsat ilttilførsel til fosteret. Afdelingslægen forsøgte derfor at forløse fosteret ved anlæggelse af sugekop. Ved 4. træk i sugekoppen blev hovedet født. Imidlertid blev fødslen herefter kompliceret af fastsiddende skuldre (skulderdystoci). Afdelingslægen forsøgte dette afhjulpet ved to kendte håndgreb (ved McRobert?s manøvre og omvendt Løwset). Det lykkedes imidlertid ikke at få forreste skulder fri. Der blev derfor givet karudvidende medicin (Nitrolingual spray), hvorpå først forreste, derpå bagerste arm blev frigjort.

Kl. 4.01 fødte kvinden en pige på 4.540 gram, som var slap og havde en navlesnors-pH på 7,21. Pigen blev overflyttet til børneafdelingen, hvor hun reagerede på den givne behandling. Der blev umiddelbart fundet mistanke om lammelse af højre arm (Duchenne-Erbs parese). Ved en undersøgelse 14 måneder gammel fandt man god bedring af højre arm, men fortsat moderat funktionsnedsættelse.

Der blev blandt andet klaget over, at der ikke på et tidspunkt under fødselsforløbet den 16. og den 17. maj blev ordineret kejsersnit.

Patientklagenævnet fandt ikke anledning til kritisere afdelingslægen. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at der omkring midnatstid udviklede sig forandringer i CTG-kurven, der afspejlede, at barnets puls blev lidt hurtigere, og der kom variable og efterhånden sene decelerationer (dyk i fostrets puls efter en ve). Nævnet oplyste, at disse forandringer kunne være tegn på begyndende iltmangel, men de gav ikke umiddelbart indikation for indgreb i fødslen.

Nævnet lagde også vægt på, at da forandringerne tiltog, blev der den 17. maj kl. 3.45 taget skalp-pH fra barnets hoved, der viste 7,15. Nævnet oplyste i den forbindelse, at undersøgelsen generelt har til formål at be- eller afkræfte de forandringer, der er set på CTG-kurven.

Det var nævnet opfattelse, at en pH-værdi på 7,15 bekræftede mistanken om lettere iltmangel inde i livmoderen, og der var på denne baggrund indikation for at afslutte fødslen indenfor den næste ½ time.

Endvidere lagde nævnet vægt på, at livmodermunden var 10 cm åben med barnets hoved stående næsten på bækkenbunden, da man fik resultatet af blodprøven fra barnets hoved og herefter valgte af forløse barnet med sugekop. Det er nævnets opfattelse, at dette valg af forløsningsmetode var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet lagde tillige vægt på, at hovedet relativt let blev forløst, men at der herefter var fastsiddende skuldre. Dette problem blev håndteret med relevante håndgreb og afslappende medicin, hvorefter barnet blev forløst. Nævnet oplyste, at fastsiddende skuldre og deraf følgende vanskelig forløsning er sjældent forekomne komplikationer til en fødsel. At en sådan forløsning kunne medføre overstrækning af nerver til armen hos barnet, måtte betragtes som en hændelig komplikation.

En 36- årig 6-gangsfødende kvinde i uge 36 henvendte sig den 22. juni kl. 13.50 på fødegangen, hvor en jordemoder fandt, at der kunne være mistanke om randløsning af moderkagen, hvorfor hun tilkaldte vagthavende overlæge. Ved sin undersøgelse fandt overlægen, at livmoderen var spændt, men han anførte dog, at livmoderen slappede af indimellem. Ved en ultralydsundersøgelse fandt overlægen ingen tegn til løsning af moderkagen. Det blev aftalt, at der skulle køres en CTG- kurve, og at kvinden skulle indlægges til observation. Der blev herefter kørt en kort CTG- strimmel fra kl. 14.08 til 14.15. På et tidspunkt mellem 14.30 og 15.00 begyndte kvinden at bløde.

Overlægen blev tilkaldt, og fra kl. 15.01 blev der ifølge CTG-kurverne etableret overvågning, som kørte frem til kl. 15.46, hvor der blev forsøgt påsat elektrode på fostrets hoved (caput-elektrode). Dette lykkedes ikke. Livmoderhalsen var ved undersøgelsen på dette tidspunkt 1 cm lang og livmodermunden fingerpassabel. Kl. 15.50 blev hjertelyden noteret til 100 slag pr. minut, hvorfor overlægen ordinerede akut kejsersnit i fuld narkose. Den 22. juni kl. 16.04 fødte kvinden ved kejsersnit en slap og livløs dreng. Drengen blev straks afnavlet og overgivet til narkoselægen, som forsøgte genoplivning, inden han blev overflyttet til et andet sygehus. Den nyfødte dreng overlevede ikke.

Der blev klaget over, at der ikke blev foretaget kejsersnit tidligere i forløbet.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere overlægen. Nævnet lagde vægt på, at kvinden blev undersøgt, da hun ankom til fødegangen den 22. juni kl. 13.50, og at jordemoderen fik mistanke om randløsning af moderkagen, idet hun fandt livmoderen irritabel. Der var på det pågældende tidspunkt ingen blødning. Der blev foretaget ultralydsundersøgelse udført af overlægen, og undersøgelsen gav ikke mistanke om løsning af moderkagen, og registreringen af fosterets hjertelyd var normal.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at der efterfølgende mellem kl. 14.30 og kl. 15.00 samme dag kom en vaginalblødning og smertefulde kontraktioner, samt at kvindens kliniske tilstand blev vurderet af overlægen, og at der blev etableret drop til infusion af saltvand samt bestilt forligeligt blod. CTG-kurven var fortsat normal. På grund af de nu opståede symptomer med smerter og blødning genopstod mistanken om løsning af moderkagen. Det var nævnets opfattelse, at CTG-kurven fra kl. 15.01-15.28 var normal. Nævnet lagde vægt på, at overlægen kl. 15.30 foretog hindesprængning med henblik på at fremskynde fødslen og fandt klart, men let blodtilblandet fostervand.

Nævnet lagde også vægt på, at der forelå normalt CTG-kurve fra hindesprængningen kl. 15.30 og frem til kl 15.46, hvorefter jordemoderen forgæves forsøgte at sætte en caputelektrode på fostrets hoved. Da hjertelyden kl. 15.50 faldt til under 100, ordinerede overlægen haste-kejsersnit.

På baggrund af ovenstående var det nævnets opfattelse, at man ikke kunne pege på noget tidspunkt tidligere end kl. 15.50, hvor der burde være udført akut kejsersnit. Patientklagenævnet fandt defor ikke anledning til at kritisere overlægen for, at han ikke foretog kejsersnit på et tidligere tidspunkt i fødselsforløbet den 22. juni.

En 30- årig førstegangsfødende kvinde i uge 38 henvendte sig den 25. august kl. 2.20 på fødegangen med regelmæssige veer. En jordemoder fandt livmoderhalsen bevaret, livmodermunden passabel for 1 finger og normal CTG-kurve. Om formiddagen begyndte man behandling med et middel til modning af livmoderhalsen. Kvinden blev regelmæssig undersøgt det følgende 1½ døgn og fik yderligere medicinindlæggelse i skeden.

Dagen efter kl. 16.00 undersøgte en reservelæge kvinden og fandt blandt andet, at livmoderhalsen var ½ cm, livmodermunden udvidet 3-4 cm og vandafgang for 40 timer siden, hvorfor reservelægen foretog podning for bakterier ved livmoderhalsen. Kl. 18.40 foretog en jordemoder hindesprængning med udtømmelse af lidt blodtilblandet fostervand, samt en klump størknet blod. Kl. 19.10 noterede overlægen, at der var rigelig blødning efter jordemoderens undersøgelse. Kl. 19.25 var fosterets hjerteaktion 166-176 slag/minut. Kl.19.45 blev der opsat drop med vefremkaldende medicin. Herefter noterede overlægen, at fostrets puls var let forøget med let nedsat variationsbredde (udskrift af CTG-kurven på dette tidspunkt viste hjerteaktion 160-180). Overlægen ordinerede fortsat nøje observation.

Kl. 20.00 og kl. 20.15 orienterede en jordemoder overlægen om fortsat let forøget fosterhjer-teaktion. Kl. 20.55 tilkaldte jordemoderen igen overlægen på grund af et fald i fosterhjerte-aktiviteten til 80-90 slag/minut. Kl. 21.02 fandt overlægen, at CTG-kurven var svært unormal og ordinerede kejsersnit. Kl. 21.20 forløste han en livløs dreng, som blev genoplivet og overført til et andet sygehus, hvor han kort efter døde.

Der blev blandt andet klaget over, at overlægen ikke foretog kejsersnit tidligere i forløbet.

Patientklagenævnet fandt, at overlægen ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvit-tighedsfuldhed, da han den 26. august undlod at forløse det ufødte barn senest ca. kl. 20.15.

Nævnet lagde vægt på, at overlægen var bekendt med, at der ved hindesprængning kl. 18.40 var fundet blodtilblandet fostervand og størknet blod i skeden, at han ved undersøgelsen kl. 19.10 fandt en del størknet blod i skeden, samt på at han mellem kl. 19.45 og kl. 20.00 bemærkede, at hjerteaktiviteten var påskyndet med nedsat variationsbredde. Videre lagde nævnet vægt på, at jordemoderen atter kl. ca. 20.15 gjorde ham opmærksom på den unormale CTG-registrering.

Nævnet oplyste, at CTG-registrering ved iltmangel hos fosteret i livmoderen indledningsvis vil vise indskrænket variationsbredde samt øgning af hjerteaktionen. Det var nævnets opfattelse, at der forelå en klart patologisk CTG-kurve fra kl.19.25, og at den iagttagne blødning fra skeden og den udtalte ændring i CTG-kur-ven efter kl. 19.25 af overlægen burde være tydet som tegn til en truende, svær iltmangeltil-stand hos fosteret, som han derfor burde have søgt forløst uden opsættelse.

Yderligere oplysninger kan fås hos fuldmægtig Marianne Thobo Køhler på telefonnummer 33 38 95 00.


 Til top

   
<< Tilbage