Klageskema

Hvem vedrører sagen

Hvor og hvornår fandt den hændelse sted, som De ønsker at klage over?

Underskrift og tilladelse om at indhente oplysninger

Bemærk venligst, at når De underskriver klagen, giver De Patientklagenævnet tilladelse til at behandle klagen. Behandlingen af klagen kan bl.a. indebære, at Patientklagenævnet indhenter og videregiver oplysninger om Deres/patientens helbredsforhold f.eks. kopi af journaler, røntgenbilleder og lægeerklæringer til brug for behandling af klagen. Videregivelse af oplysninger kan ske til implicerede myndigheder, sygehuse, sundhedspersoner m.v. eller andre med retlig interesse.

Ved Deres underskrift giver De endvidere samtykke til, at de indklagede sundhedspersoner og/eller disses eventuelle arbejdsgivere samt de ovenfor angivne personer kan videregive relevante oplysninger vedrørende klagen til Embedslægeinstitutionen og Patientklagenævnet.